직장 용종 제거 후 pTis 진단받았는데, 일반암 보상은 아예 불가능한가요?

결론부터 말씀드리면, 일반암 진단비 수령 가능성이 충분히 존재하며 시도해볼 가치가 매우 높습니다.

질문자님께서 올려주신 내용(대장내시경 중 용종 발견 → 대학병원 수술 제거 → D01 진단 → 병리검사보고서 pTis)은 손해사정 및 암보험 분쟁에서 가장 대표적으로 다뤄지는 사례 중 하나입니다.

답답하고 궁금해하시는 부분들에 대해 하나씩 풀어서 설명해 드릴게요.

1. 주치의 소견과 보험사의 입장

임상 의사(주치의) 선생님들은 종양이 점막층에만 국한되어 있고 깨끗하게 절제되어 추가 치료가 필요 없으면, 환자를 안심시키기 위해 "암이 아니다" 또는 "제자리암(경계성) 수준이다"라고 설명하시며 질병코드를 D01(상피내암/제자리암)으로 부여하는 경우가 많습니다.

보험사 역시 진단서에 적힌 코드(D01)만 보고 "유사암(제자리암) 진단비(보통 일반암의 10~20% 수준)"만 지급하려고 할 것입니다.

2. 왜 일반암 가능성이 논해지는가? (pTis 소견)

핵심은 진단서의 질병코드가 아니라 '병리조직검사보고서'에 있습니다.

pTis는 '제자리암종(Carcinoma in situ)'을 뜻하는 병리학적 병기입니다.

하지만 대장/직장 용종의 경우, 병리학적으로 점막내암(Intramucosal carcinoma) 또는 상피내암(Carcinoma in situ)으로 분류되는 종양이 한국표준질병사인분류(KCD) 해석 방식 및 법원 판례에 따라 일반암(C20, 직장의 악성 신생물)으로 인정된 대법원 판례와 금융감독원 분쟁조정례가 다수 존재합니다.

즉, 의학적/병리학적 기준과 통계청 분류 기준, 그리고 법원의 법률적 해석 기준 사이에 간극이 있기 때문에 발생하는 문제입니다.

3. 2024년 가입 상품의 특징과 대응 방법

질문자님께서는 메리츠화재(5천)와 삼성화재(3천)를 2024년에 가입하셨는데요, 최근 가입한 상품일수록 보험사에서 대장/직장 제자리암에 대한 면책 기준이나 조직검사지 검토를 훨씬 엄격하게 진행합니다.

따라서 혼자서 그냥 D01 진단서만 제출하고 청구하시면 100% 유사암으로만 지급 처리됩니다.

일반암으로 인정받기 위해서는 다음과 같은 절차가 필요합니다.

서류 준비: 병리조직검사지(Pathology Report) 영문 원본 발급

조직 소견 분석: 종양이 점막층을 어디까지 침윤했는지, 세포 형태학적 특징이 악성(Carcinoma)에 해당하는지 의학적 검토

법리 및 판례 적용: KCD 분류 체계와 대법원 판례를 바탕으로 '이 조직 소견은 KCD상 C20(악성 신생물)에 해당한다'는 손해사정서 작성 및 의학적/법률적 입증

4. 결론

주치의 선생님이 D01로 써주셨다고 해서 일반암이 절대 안 되는 것은 아닙니다. 병리조직검사지상 세포의 특성과 침윤 정도에 따라 일반암(C20)으로 청구하여 8,000만 원(5천+3천) 전체를 일반암 진단비로 받을 수 있는 여지가 분명히 있습니다.

보험사에 먼저 청구해서 '유사암'으로 지급 확정을 받아버리면 나중에 뒤집기가 더 번거로워지므로, 청구 접수를 하시기 전에 병리조직검사지를 들고 손해사정사 등 암 보상 전문가에게 먼저 의학적·법률적 가능성을 검토받아보시는 것을 강력히 추천드립니다.