많이 답답하시겠어요. 대장내시경 중에 용종을 발견해서 제거까지 하셨는데, 보험사마다 요구 서류가 다르고 병원 측에서는 협조가 안 된다니 중간에서 난감한 상황이시군요.

특히 '저등급 이형성 관상선종(Tubular Adenoma with Low-grade Dysplasia)'은 향후 암으로 발전할 가능성이 있는 종양성 용종이라 의학적으로 '절제'가 반드시 필요한 상태입니다. 이 상황을 어떻게 해결하면 좋을지 현실적인 조언을 드릴게요.

1. 병원이 '해줄 수 없다'고 하는 부분에 대한 팩트체크

검진센터라도 의료법상 환자가 요청하는 증명서(진단서, 소견서) 발급을 거부할 수는 없습니다. 다만, '문구'를 넣어달라는 요청에 대해서는 의사의 의학적 판단에 따라 보수적으로 대응할 수 있습니다.

질병코드 관련: 소견서에 코드를 못 넣어준다면, '진단서'를 발급받으시면 됩니다. 진단서에는 질병분류코드(예: D12.x 등)가 필수 기재 항목입니다.

처치 내용 관련: '검사 목적이 아닌 제거 목적'이라는 문구에 집착하기보다, '수술확인서'를 요청해 보세요. 대장 용종 절제술(Polypectomy)은 건강보험 수가상 검사가 아닌 '수술' 항목으로 분류됩니다.

2. K보험사에 대응하는 논리 (실비 및 수술비)

대장내시경 용종 제거는 말씀하신 대로 '검사와 치료가 동시에 이루어지는 의료 행위'입니다. K보험사가 요구하는 서류가 없더라도 아래의 논리로 강하게 재심사를 요청해야 합니다.

실손의료비: 건강검진은 원칙적으로 면책이지만, 검사 중 이상 소견(용종)이 발견되어 이를 제거했다면 그 순간부터는 '치료 목적'으로 전환됩니다. 이는 대법원 판례 및 금감원 분쟁 조정 사례에서도 일관되게 인정하는 부분입니다.

수술비: 조직검사 결과지 상 '선종(Adenoma)'으로 확인되었고 이를 절제했다면, 이는 약관상 '수술(절제, 절단 등)'의 정의에 부합합니다.

3. 구체적인 대처 단계

Step 1. 서류 재확인 및 보완

조직검사 결과지: 이미 제출하셨겠지만, 여기에 'Polypectomy(용종절제술)' 혹은 'Snare(올가미)' 등의 단어가 있는지 확인하세요. 이 단어 자체가 '제거'를 증명하는 핵심입니다.

진료비 세부내역서: 병원에서 발급이 가능합니다. 내역서상에 '결장경하 용종절제술'이라는 항목으로 비용이 청구되어 있다면 그것이 가장 확실한 '수술'의 증거입니다.

Step 2. 보험사 담당자에게 push

"병원 검진센터 특성상 소견서 문구 수정이 어렵다고 한다. 하지만 세부내역서상에 '용종절제술' 수가가 산정되어 있고, 조직검사 결과지에 선종(Adenoma)을 절제한 기록이 명확한데 왜 지급이 거절되느냐? 타사는 이미 동일 서류로 지급 완료되었다."

Step 3. 손해사정사 상담 또는 민원 검토

만약 세부내역서에 '절제술' 항목이 있는데도 부지급한다면, 이는 보험사의 과도한 서류 요구입니다. 이때는 금융감독원 민원을 언급하시거나, 전문 손해사정사의 도움을 받아 손해사정서를 제출하는 방법이 있습니다.

요약하자면: 병원이 소견서 문구 수정을 안 해준다면, 대신 '진료비 세부내역서'와 '수술확인서(또는 질병코드가 기재된 진단서)'를 발급받으세요. 세부내역서에 수술 코드가 찍혀 있다면 보험사는 이를 거절할 명분이 약해집니다. 잘 해결되시길 응원하겠습니다!