보험금 청구 가능 여부 문의

내시경 검사 결과에 따른 보험금 청구 안내

안녕하세요. 먼저 개인정보 보호를 위해 업로드해 주신 내시경 검사 결과지와 보험 가입 사항은 확인 후 즉시 삭제할 예정임을 알려드립니다. 안심하시기 바랍니다.

문의하신 2025년 7월 10일 자 검사 결과에 따른 보험금 청구 가능 여부를 정리해 드립니다.

1. 암 진단비 지급 가능 여부 (해당 없음)

결론부터 말씀드리면, 이번 대장 용종 제거와 관련하여 암 진단비(일반암, 소액암, 경계성 종양)는 청구 대상이 아닙니다.

• 진단 근거: 조직검사 결과지에 명시된 **'Low Grade Dysplasia(저도 이형성증)'**는 세포의 변형 정도가 가벼운 상태를 뜻합니다.

• 분류 기준: 이는 의학적으로 **'양성 종양(D12)'**으로 분류됩니다. 보험 약관상 진단비가 지급되는 '제자리암(D01)'이나 '경계성 종양(D37~D48)' 수준에 해당하지 않기 때문에 진단비 지급은 어렵습니다.

2. 수술비 및 실손비 청구 (지급 가능)

진단비는 해당하지 않지만, 수술비와 실손의료비 항목으로는 보상을 받으실 수 있습니다.

• 질병 수술비 (종 수술비): 대장내시경 중 시행한 **'저온 올가미 절제술(Cold EMR)'**은 약관상 절제 및 절단에 해당하므로 질병 수술비 또는 질병 1종 수술비 청구가 가능합니다.

• 실손의료비: 검사 당일 발생한 비용 및 용종 제거 비용에 대해 본인 부담금을 제외한 금액을 보상받으실 수 있습니다. (단, 단순 건강검진 목적일 경우 보상이 제한될 수 있으나, 용종 제거와 같은 치료 행위가 동반되면 청구가 가능합니다.)

3. 위내시경 소견 (위축성 위염/장상피화생)

위내시경에서 확인된 만성 위축성 위염과 장상피화생은 별도의 수술적 처치가 없었으므로 진단비나 수술비 청구 대상은 아닙니다. 관리 차원의 추적 검사가 권고됩니다.