암진단비청구 했는데 현장심사 나온다고하는데요

안녕하세요, 갑작스러운 아내분의 유방암 진단 소식에 놀라셨을 텐데 현장심사 이야기까지 겹쳐서 마음이 얼마나 불안하고 복잡하실지 깊이 공감합니다.

질문해 주신 내용에 대해 먼저 안심하실 수 있도록 설명해 드리면, 손해사정사들이 흔히 말하는 '가입 후 3년 이내 청구 시 주의해야 한다'는 이야기는 주로 보험 계약 체결 당시의 '계약 전 알릴 의무(고지의무)' 위반 여부를 엄격하게 들여다보는 기간을 의미합니다.

통상적으로 보험사는 계약일로부터 3년이 지나면 과거의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 없기 때문에, 가입 후 12년이 지난 지금 시점에서는 옛날 병력이나 고지의무 위반을 빌미로 아예 보험 계약을 해지하거나 암진단비 지급을 거절할 수는 없습니다.

그렇다면 왜 가입한 지 12년이나 지났는데도 삼성화재에서 현장심사를 나오는 것인지 의아하실 텐데요.

이는 보험 계약 자체를 트집 잡기 위함이 아니라, 주로 유방암의 '진단 및 분류 확정'과 관련된 의학적 팩트를 확인하기 위한 목적일 가능성이 높습니다.

유방암의 경우 진단서상 코드가 C코드(일반암)로 발행되었더라도, 병리조직검사 결과나 종양의 성격(예: 제자리암인 D05 코드에 해당하는지 여부 등)에 따라 보험 약관상 일반암으로 볼 것인지 소액암(유사암)으로 볼 것인지가 쟁점이 되는 경우가 많습니다.

또한 암 환자 산정특례 적용이나 수술 방법, 치료 내역 등에 대해서 객관적인 의료 자문이나 기록 검토가 필요하다고 판단될 때 보험사에서 손해사정 자회사나 위탁 업체를 통해 현장심사를 진행하게 됩니다.

가입 기간이 12년이나 경과했기 때문에 보험 계약 유지나 고지의무 자체에 대해서는 크게 불안해하실 필요가 없지만, 보험사에서 현장심사를 나오는 과정에서 진단금 규모가 큰 일반암 분류나 의학적 기준을 두고 불리한 해석을 시도할 여지는 충분히 있습니다.

이럴 때 의뢰인께서 직접 보험사와 상대하며 의료적 기준을 방어하기란 매우 까다롭고 지치는 일이기 때문에, 현장심사 단계부터 내 일을 도와줄 수 있는 손해사정전문가와 대동하여 정확하게 대응하시는 것이 무엇보다 중요합니다.

아내분의 치료와 회복이 최우선인 시기에 보험사 심사까지 겹쳐서 스트레스가 크실 텐데, 관련해서 더 자세히 궁금하신 점이 있거나 구체적인 심사 대응 방안에 대해 도움이 필요하시면 언제든 편하게 연락 주시기를 바랍니다.

아내분께서 무사히 치료를 마치시고 하루빨리 건강을 회복하시기를 진심으로 기원합니다.

문의 전화번호: 02-1668-4572