종양이 잔존하지 않은 상태에서 암치료의 후유증을 완화하고 종양의 재발을 방지하기 위해 요양병원에서 입원치료를 받은 경우 암 치료를 직접목적으로 하는 입원으로 볼 수 있는지 여부

 

(서울중앙지방법원 2004. 10. 7. 선고 2004가합48985 판결)

 

 

 

 

 

판결요지

 

 

 

□ 약관에서 규정하고 있는 ‘암의 치료’란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지도 포함한다고 할 수는 없으며, 설령 ‘암의 치료’가 암의 재발을 방지하기 위한 의료행위 또는 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위를 포함하는 의미라고 하더라도, 피보험자가 요양병원에서 받은 식이요법, 심리치료, 물리치료 등은 항암치료의 후유증을 완화하는데 효과적이고 필요한 치료임을 인정하기에 부족한 바, 위 요양병원에서의 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라고 할 수 없다.

 

 

 

서 울 중 앙 지 방 법 원

 

제 13 민 사 부

 

판     결

 

 

 

사       건     2004가합48985 채무부존재확인

 

원       고     ○○생명보험 주식회사

 

               대표이사 배○○

 

               소송대리인 변호사 권○○

 

피       고     박○○

 

               미성년자이므로 법정대리인 친권자 부 박○○, 모 김○○

 

변 론 종 결    2004. 9. 16.

 

판 결 선 고    2004. 10. 7.

 

 

 

주     문

 

 

 

1. 피고가 2004.1.7.부터 같은 해 2. 29.까지 ○○요양병원에서 입원치료를 받은 사실에 관하여 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

 

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

 

 

 

청 구 취 지

 

 

 

주문과 같다.

 

 

 

이     유

 

 

 

1. 기초사실

 

 

 

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증, 제3호증의 1, 2, 3, 제4내지 7호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.

 

 

 

가. 피고의 부(父)인 소외 박○○은 1999. 2. 25. 원고와 사이에 피보험자 및 상해수익자를 피고로 하여 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

 

 

 

나. 피고는 2001. 9. 7. ○○대학교병원에서 소아암의 일종인 횡문근육종(橫紋筋肉腫) 진단을 받고, 같은 달 28. 위 병원에서 종양 일부절제수술을 받았으며, 잔존종양을 제거하기 위하여 2001. 8. 29.부터 2004. 1. 7.까지 위 병원에서 약 26회의 항암치료를 포함한 입원 및 통원치료를 받았고, 원고는 2001. 9. 15.부터 2004. 4. 8.까지 사이에 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 암진단 급여금 20,000,000원, 암수술 급여금 12,000,000원, 수술비 2,4000,000원, 입원치료비 54,520,000원, 통원치료비 22,380,000원 합계 111,300,000원의 보험금을 지급하였다.

 

 

 

다. 피고는 종양절제수술 직후에는 횡문근육종의 임상병기(臨床病期)에 의할 때 Group Ⅲ군(수술부위에 병소 조직이 아직 남아 있는 상태)에 해당하였으나, 2003. 12.경 실시한 MRI 검사결과에 의하면, 피고에게는 종양이 잔존하고 있지 아니하고, 2004. 3. 5. 현재까지도 종양이 재발하지 아니한 상태이다.

 

 

 

라. 피고는 ○○대학교병원에서 마지막 항암치료를 받은 2003. 12. 1. 이후인 2004. 1. 7.부터 같은해 2. 29.까지 54일간 남양주시 ○○면 소재 □□요양병원에 입원하여 식이요법, 심리치료 및 물리치료를 받았고, 피고의 모(母)인 소외 김○○는 피고의 법정대리인 자격으로 같은 해 1. 26. 원고에게, 위 □□요양병원에의 입원이 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호 소정의 암입원비 지급사유에 해당한다고 주장하며 발표 1.의 나.의 11의 기준에 따라 계산한 보험금 10,800,000원{= 54일(입원일수) × 200,000원(계약금액 20,000,000원의 1%)}의 지급을 청구하였으나, 원고가 위 병원에 입원하여 받은 치료는 암의 직접치료로 보기 힘들다는 이유로 보험금의 지급을 거절하자, 위 김○○는 같은 해 4. 7.부터 5. 21.까지 금융감독원에 4차례에 걸쳐 금융분쟁조정신청을 하였고, 같은 해 5.경에는 금융감독원에 진정서를 제출하는 등 현재까지 원고에 대하여 위 보험금을 청구하고 있다.

 

 

 

마. 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호는 ‘암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 입원하였을 때’를 암입원비의 지급사유로 규정하고 이고, 제11조 제1항은 ‘이 계약에 있어서 입원이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자에 의하여 암으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 원고가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다’고 규정하고 있다.

 

 

 

2. 당사자의 주장 및 판단

 

 

 

가. 당사자의 주장

 

 

 

원고는, 피고가 종양절제수술 및 항암치료를 모두 마치고 종양이 소멸한 상태에서 □□요양병원에 입원하였으므로, 위 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하는 것이 아니라 요양을 목적으로 한 것이어서 이 사건 보험계약에서 정하고 있는 보험금 지급사유인 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 해당하지 아니한다고 주장함에 대하여 피고는, □□요양병원에 입원할 당시 2년여에 걸쳐 항암치료를 받아 그 후유증이 심한 상태였을 뿐 아니라, 횡문근육종의 경우 재발률이 높아서 종양이 제거된 이후에도 약 5년 동안은 계속 치료를 받아야만 완치가 가능한바, 피고가 위 병원에 대한 것은 항암치료의 후유증을 완화하고 종양의 재발을 방지하기 위한 것이고, 이는 결국 암의 치료를 직접목적으로 한 것이므로 원고는 피고에게 위 입원기간에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

 

 

 

나. 판단

 

 

 

갑 제6호증, 을 제1, 4호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 수술로 종양을 완전히 제거하지 못하여 임상병기가 Group Ⅲ에 해당하는 횡문근육종의 경우 약 60%의 장기생존율(5년 이상 생존할 확률)을 보이는 사실, 따라서 Group Ⅲ에 해당하는 횡문근육종에 관하여는 종양절제수술 및 항암치료를 마치고 잔존종양이 없는 때에도 재발여부에 관하여 지속적인 추적관찰이 필요한 사실, □□요양병원은 각종 암, 성인병, 노인성질환 등 만성퇴행성 질병의 치료를 전문으로 하는 병원으로서 의료법 제3조가 규정하고 있는 의료기관에 해당하는 사실은 인정되나, 앞서 인정한 사실에 의하면, 피고가 □□요양병원에 입원한 2004. 1. 7. 당시 피고에게는 종양이 잔존하고 있지 아니한바, 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호에서 규정하고 있는 ‘암의 치료’란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지도 포함한다고 할 수는 없으며, 설령 이 사건 보험약관상의 ‘암의 치료’가 암의 재발을 방지하기 위한 의료행위 또는 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위를 포함하는 의미라고 하더라도, 갑 제4호증의 기재만으로는 피고가 □□요양병원에서 받은 식이요법, 심리치료, 물리치료가 횡문근육종의 재발을 방지하거나 항암치료의 후유증을 완화하는데 효과적이고 필요한 것임을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 결국 피고가 □□요양병원에 입원하여 받은 치료는 이 사건 보험약관 제10조 제1항 제11호가 규정하고 있는 암의 치료에 해당한다고 할 수 없고, 따라서 피고의 위 □□요양병원에의 입원이 암의 치료를 직접목적으로 하는 4일 이상의 입원이라고 할 수 없어서, 원고는 피고에게, 피고가 위와 같이 □□요양병원에서 입원치료를 받은 사실에 관하여 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 지급할 의무가 없다고 할 것이다.

 

 

 

3. 결론

 

 

 

그렇다면, 피고가 2004. 1. 7.부터 같은 해 2. 29.까지 □□요양병원에서 입원치료를 받은 사실에 관하여 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 관한 보험금 채무는 존재하지 아니한다고 할 것이고, 피고가 이를 다투며 그 지급을 구하고 있는 이상 확인의 이익도 있다고 할 것이므로, 원고의 이 사건 청구는 이유있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

 

 

보험계약 목록

 

 

 

보험종류 : ○○○○○보험(환급형)

 

계약번호 : 3303518110×××

 

계약일자 : 1999. 2. 25.

 

계약금액 : 20,000,000원

 

보험료 : 3,251,600원(일시납)

 

계약자 : 박○○

 

피보험자 : 박□□

 

만기수익자 : 박○○

 

상해수익자 :박□□

 

사망수익자 : 상속인. 끝.