질병보험금
발생한 각종 질병(뇌출혈 및 뇌졸중, 암 등)에 있어서 지급받을 수 있는 (암)입원일당, 실비, 질병후유장해보험금 등을 평가함에 있어서 올바른 손해사정이 필요합니다.
질병보험금에서 주요 분쟁은 고지의무위반으로 인한 보험금 지급거절, 암진단비 등 진단비 해당여부, 질병후유장해평가, CI보험금등이 있습니다.
고지의무 위반
고지의무란 보험가입당시 보험계약사항에 영향을 미치는 중요한 사항에 대하여 보험가입계약서 상에 일정한 내용을 고지하도록 하고 있습니다. 이에 따라, 이 고지한 사항에 의거하여, 보험계약 자체가 무효가 될 수도 있고, 보험계약에 관여한 보험설계사 또는 보험계약에 성립여부를 결정하는 보험사의 책임이 발생할 수도 있습니다.
보상사례
- ㆍA씨는 고혈압 치료를 위한 약물을 복용하는 사실을 보험가입당시 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하고 2년 뒤 뇌경색 진단을 받아 뇌졸중진단금을 청구 하였으나 보험회사에서는 고지의무위반을 주장하며 보험금 지급을 거절함.
- 손해사정 결과 - 고지의무 위반 사실과 뇌경색 발병간의 인과관계 없음을 입증하여 뇌졸중진단비 2000만원 수령후 종결함.
암진단비 관련 분쟁
보험상품별로 고액암, 일반암, 소액암, 경계성종양 등 진단비가 다양하게 분류되어 있습니다. 가입시기나 상품마다 약관의 내용이 다르기에 해당계약의 정확한 약관분석이 필요합니다.
보상사례
- ㆍ직장인 건강검진 대장내시경 중 발견된 직장유암종을 제거하고 암보험금 및 CI보험금을 청구 한 사례에서 보험회사는 진단서상 질병분류코드가 D코드에 해당하는 경계성종양 이므로 암진단비 지급을 거절함.
- 손해사정결과 - 카시노이드 종양 분쟁의 소송 판례 및 처리 사례등을 바탕으로 최종적으로 암진단비 및 CI보험금 전액 지급 종결함.
- ㆍ목부위에서 덩어리가 만져저 병원내원후 조직검사결과 갑상선암(C73) 및 림프절전이(C77) 진단을 받고 일반암진단비를 청구하였으나 갑상선암(C73)은 소액암에 해당된다는 이유로 일반암진단비 3천만원 지급 거절, 소액암 진단비 300만원 지급함.
- 손해사정결과 - 소액암 진단비와 일반암 진단비 차액 2700만원을 추가로 지급 종결함.
뇌혈관질환 관련 분쟁
뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색 등 뇌혈관질환의 진단비 담보는 보험약관상 보상기준이 복잡하고, 보험금 청구시 보험회사와 피보험자의 분쟁이 많은 분야입니다. 같은 상황에서도 의사의 판단에 따라 질병분류코드가 다르게 결정될 수 있고, 이 차이로 인해서 보험금 지급여부가 결정되기도 하니 보험금 청구전 미리 준비를 하시는 것이 좋습니다.
보상사례
- ㆍ뇌졸중으로 I63 코드를 받고 뇌졸중진단비 2,000만원 청구 하였으나 보험회사의 의료자문결과 열공성뇌경색 코드인 I69에 해당하므로 진단비 지급 거절함.
- 손해사정결과 - 뇌졸중 진단비 지급 사유에 해당한다는 근거자료를 바탕으로 뇌졸중 진단비 2,000만원 지급 종결함.
- ㆍ대뇌출혈로 I61 코드 진단을 받고 생명보험 뇌출혈진단비 3000만원을 청구 하였으나 보험회사 조사 이후 해면상혈관종으로 인해 발생한 출혈이라는 이유로 보험금 지급 거절함.
- 손해사정결과 - 유사사건 판례 및 의학적 근거를 바탕으로 뇌출혈 진단비 3000만원 전액 지급 종결함.
CI보험금
CI(Critical Illness)보험은 중대한 질병으로 확정 진단 된 경우나 중대한 수술을 받은경우 보험금 지급이 되는 상품입니다. 여기서 중대한 질병이란 암, 심근경색, 뇌졸중, 말기신부전증, 중대한 화상, 중증 만성간질환 등을 말하며, 중대한 수술이란 관상동맥우회술, 대동맥인조혈관치환수술, 장기이식수술 등을 말합니다. CI보험은 약관상 보험금 지급기준이 매우 까다롭기 때문에 약관의 올바른 해석이 필요하며, 의무기록또한 꼼꼼하게 검토하여야 합니다.
보상사례
- ㆍ뇌졸중진단을 받고 편마비가 되어 CI보험금 5000만원을 청구하였으나 보험회사 조사 이후 중대한 뇌졸중에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절함.
- 손해사정결과 - 재활치료 기록을 근거하여 CI보험금 5000만원 지급 종결함.