상해보험금
급격하고도 우연한 사고로 인하여 외상을 입었을 때(일상생활 중 다친 사고 이외에도, 산재사고, 교통사고 등 직접 충격에 의해 다친 경우뿐만 아니라 가스흡입, 약물부작용 등에 의한 신체손상도 포함합니다), 이로 인한 진단비, 입원일당, 실비, 후유장해보험금 등을 평가함에 있어서 합리적인 손해사정이 필요합니다.
이 경우 사고경위, 후유장해발생여부, 이륜차 관련사고, 고지의무 및 통지의무 문제, 골다공증 등의 기왕증 기여도 등의 문제 등이 발생할 수 있으므로 전문가의 도움이 필요합니다.
사고경위분쟁
사고의 고의성 유무, 단독사고일 경우 등 상해경위를 입증하기 곤란한 경우 보험회사와의 분쟁이 생길 수 있습니다.
대표분쟁사례
- ㆍ아파트 복도에서 이불을 털다가 추락하여 사망한 후 유족들이 사망 보험금 청구를 하였으나 보험회사에서는 면책을 주장한 사례(자살추정)
- 손해사정 결과 - 경찰사고조사 기록, 가족 등 주변인 진술 등을 통한 전반적인 사건의 객관적 사실을 검토 후 사망 보험금 3억원 최종 지급.
후유장해보험금
상해사고로 부상을 입은 경우 후유장해 보험금을 확인해 보아야 합니다. 후유장해보험금은 골절진단비, 입원일당 같은 담보들과 달리 수백만원~수억원의 고액을 담보하기 때문에 놓치면 안될 것입니다.
보상사례
- ㆍ등산중 넘어진 사고로 척추압박골절을 당해 30일 입원치료후 후유장해보험금 청구.
골절진단비 : 30만원, 상해입원일당 : 1일당 3만원 x 30일 = 90만원,
후유장해보험금 : 1억원 x 15% = 1500만원 지급 - ㆍ축구경기 중 십자인대 파열로 재건술 시행 등 총 3주간 입원후 후유장해보험금 청구.
상해입원일당 : 3일초과 1일당 5만원 x 21일 = 105만원, 상해수술비 : 100만원,
후유장해보험금 : 2억원 x 5% = 1000만원 지급 - ㆍ건물 신축공사 작업중 5m 높이에서 추락하여 척수손상으로 마비 발생 후 1년간 입원 후 후유장해보험금 청구.
상해입원일당 : 1일당 3만원 x 180일 = 540만원
후유장해보험금 매월 300만원 x 10년 = 약 3억원 일시금 지급 (중간이자공제)
이륜차 분쟁
손해보험에서는 이륜차 부담보특약을 적용하여 이륜차사고시 보상을 하지 않고 있습니다. 그러나 무조건 보상되지 않는것이 아니라, 1회성사용 이나 가입경위에 따라 인정되는 사례가 있으니 검토가 필요합니다.
대표분쟁사례
- ㆍ중고 오토바이를 구매하기 위하여 시운전을 하다가 사고가 발생해 골절상을 입은 후 보험금 청구 하였으나 보험회사에서는 이륜차를 타다가 발생한 사고이므로 면책을 주장한 사례
- 손해사정 결과 - 골절진단비, 실비, 입원일당, 상해수술비, 후유장해보험금 등 약 3천만원 전액 지급.
고지의무 관련 분쟁
상해보험에서 보험계약 체결당시 직업과 사고당시 직업이 다른경우 등 고지의무(계약전 알릴의무)사항에 하자가 있어서 보험계약 해지, 보험금 삭감 등의 분쟁이 빈발합니다.
보상사례
- ㆍ피보험자A씨는 지인을 통하여 보험계약을 청약하였다. 가입당시 보험청약서 고지사항(계약전 알릴의무사항)의 직업란에 직업을 따로 기재 하지 아니한 상태에서 보험계약을 체결하였는데, 주부로 직업이 지정되어 직업급수 1급으로 가입이 되었음. 이 후 원래 직업인 미싱공 업무를 하던 중 발생한 산재사고로 보험금을 청구 한 사례에서 보험회사에서는 사고당시 직업직무가 3급에 해당하므로 고지의무 위반에 따른 직업급수 1급에서 3급 비례 삭감 조정을 주장함.
- 손해사정결과 - 보험계약자이자 피보험자의 보험금을 삭감없이 전액 지급.
기왕증 분쟁
기왕증이란 사고이전 존재한 병력을 의미하는데, 상해사고 이후 보험금 청구시 기왕증을 언급하며 상해보험금의 삭감, 조정 등을 주장 하는 경우가 있습니다. 기왕증이 있었다면 보험금산정시 고려해야할 부분이 맞지만 그 정도가 나에게 지나치게 불리하게 적용된 건 아닌지 판단을 해보아야 합니다.
보상사례
- ㆍ교통사고로 인하여 대퇴골골절이 발생한 A씨는 보험회사에 상해보험금을 청구한 사례에서 보험회사는 방사선 검사상 골다공증 소견을 이유로 50%의 질병기여도를 주장하여 삭감 지급 주장함.
- 손해사정결과 - 사고 당시 신체에 미친 충격정도, 사고정황 및 골밀도 수치 등 해당부위의 특수성을 주장하여 10%의 감액으로 최종 지급 종결한 사례.