근재보험문의

안녕하세요. 신체적·정신적으로 힘든 치료와 재활 과정을 거치시느라 고생이 많으셨습니다.

질문자님께서 남겨주신 사고 경위(건설현장 추락), 진단명(좌측 종골 분쇄골절, 흉추 11-12번 골절), 산재 승인 및 장해 등급(11급) 내역을 바탕으로, 건설공제조합 근재보험(근로자재해보장보험) 청구 시 실무적으로 인정되는 항목과 예상되는 보상 범위에 대해 상세히 설명해 드리겠습니다.

 

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1. 근재보험이란 무엇인가요?

 

산재보험은 사업주의 과실 여부와 상관없이 법정 기준에 따라 지급되는 초과 손해 이전의 사회보장적 성격의 보상입니다. 반면, 근재보험은 산재 보상금 범위를 초과하여 발생한 사업주의 법률상 손해배상책임(민사상 손해배상액)을 보상해 주는 보험입니다.

 

따라서 산재 처리가 완료된 후, 민사상 손해배상 산정 방식에 따라 계산한 총 손해액에서 산재에서 이미 받은 보상금을 차감(손익상계)하고 남은 차액이 있을 때 근재보험을 통해 지급받게 됩니다.

 

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2. 근재보험에서 청구 가능한 주요 항목

 

근재보험에서 청구할 수 있는 대표적인 손해배상 항목은 ① 위자료, ② 일실수익(장해로 인한 소득 손실), ③ 향후치료비입니다.

 

① 위자료 (청구 가능성 높음)

산재보험에서는 정신적 손해에 대한 보상인 '위자료'가 지급되지 않습니다. 따라서 이는 근재보험에서 반드시 청구하여 받아야 하는 핵심 항목입니다.

 

산정 방식:

법원 및 보험사 실무 기준(정년 및 사고 경위 등에 따라 보통 7,000만 원~1억 원 내외의 기준액 설정) × 맥브라이드 노동능력상실률 × [1 - (과실 비율 × 60%)]

사고 경위(추락 사고 원인, 안전시설 미비, 본인 주의 의무 등)에 따라 과실 비율이 산정되며, 위자료 산정 시 본인 과실에 대해 과실상계가 적용됩니다.

 

② 일실수익 (추가 지급 가능성 낮음)

산정 방식:

사고 당시 소득 × 노동능력상실률 × 가동기간(호프만 계수) - 과실상계 - 산재보험 장해급여 수령액(손익상계)

 

실무적 한계

 

가동연한(정년) 제한:

민사상 정년은 일반적으로 만 65세까지 인정됩니다. 사고 당시 만 64세이셨기 때문에 인정되는 가동기간(일할 수 있는 기간)이 상대적으로 짧습니다.

 

산재 보상금의 손익상계:

이미 산재보험에서 11급 판정을 받아 평균임금의 220일분에 해당하는 장해급여를 수령하셨습니다.

 

결론:

인정되는 총 일실수익 산정액보다 산재에서 이미 지급받으신 장해급여액이 더 크거나 유사할 가능성이 높아, 일실수익 항목에서 실제로 손에 쥐실 수 있는 차액은 거의 없거나 발생하지 않을 것으로 예상됩니다.

 

③ 향후치료비 (성형수술비 등 청구 가능)

핀 제거 수술을 완료하셨더라도, 수술 부위에 남은 흉터(반흔)에 대한 성형수술비(반흔 절제술 등)나 향후 필요한 추가 치료비용을 성형외과/주치의 진단서 및 향후치료비 추정서를 발급받아 청구할 수 있습니다.

 

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3. 향후 대응 및 준비 권고사항

 

맥브라이드 장해평가 재확인:

산재 장해 등급(11급)과 근재보험에서 사용하는 맥브라이드식 노동능력상실률은 평가 기준이 다릅니다.

종골(발꿈치뼈) 골절로 인한 운동제한 및 통증, 흉추(등뼈) 골절로 인한 변형 및 운동제한에 대해 맥브라이드 평가를 제대로 받아 손해액을 정확히 산정해야 합니다.

 

과실 비율 검토:

공사현장 추락사고의 경우 사업주의 안전조치 의무 위반(발판 미비, 안전망 미설치 등) 여부에 따라 질문자님의 과실 비율이 달라집니다. 과실 비율이 낮아질수록 최종 위자료 산정액이 높아집니다.

 

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전문가 상담 필요성

 

비록 일실수익의 차액 발생 가능성은 적지만, 위자료와 향후치료비, 그리고 정확한 과실상계 산정을 통해 손해를 최소화하고 적정한 보상을 이끌어내는 것이 중요합니다.

 

발급받으신 진단서, 수술 기록지, 산재 장해급여 결정통지서, 공사현장 사고 경위 관련 자료를 지참하시어 손해사정사 등 전문가와 상의 후 진행하시길 권장합니다.

 

쾌유를 빌며, 정당한 보상을 받으실 수 있기를 진심으로 응원합니다.

 

문의전화: 02-1668-4572