고액암진단비 삭감당하지 않는 보험금 청구비법 (576화)

 

 

[고액암 진단비 삭감당하지 않는 보험금 청구 비법]
16년 경력 독립 손해사정사의 실전 노하우

 

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안녕하세요.

보험소비자의 권리를 지켜드리고 있는 16년 경력의 독립 손해사정사, 김지윤 손해사정사입니다.

오늘은 많은 분들이 궁금해하시는 **“고액암 진단비 지급 거절과 삭감 방지 방법”**에 대해 알려드리겠습니다.

 

고액암 진단비는 일반 암 진단비보다 훨씬 큰 금액이 지급되는 만큼, 보험사 입장에서는 가장 까다롭게 심사하는 항목 중 하나입니다.

즉, 진단서 한 장만으로 청구했다가는 ‘부지급 통보’를 받기 쉽고, 한 번 거절된 이후에는 반박을 통해 보험금을 받는 것이 매우 어렵습니다.

 

그렇다면 왜 이렇게 어려운 걸까요?

보험사가 고액암 보험금 지급을 거부하거나 삭감하는 이유는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다.

 

 

 

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1. 주치의 진단 자체를 인정하지 않는 경우

 

암 진단은 주치의가 조직검사 결과를 기반으로 내리는 의학적 판단입니다.
하지만 보험사는 이를 그대로 인정하지 않는 경우가 있습니다.

예를 들어 병원에서는 ‘악성 신생물(C코드)’로 진단했지만, 보험사 의료자문단은 “이 정도면 경계성 종양이므로 암으로 보기 어렵다”고 주장하는 식입니다.

 

이처럼 보험사는 자체 의료자문을 통해 진단 결과를 뒤집으려는 시도를 자주 합니다.
따라서 단순히 진단서만 제출하기보다는,

• 병리보고서(조직검사 결과지),

• 영상자료(MRI, CT),

• 진료기록부 등
  객관적 자료를 함께 제출해야 합니다.

전문가의 검토를 통해 제출 서류를 정리하면 보험사가 자의적으로 해석하기 어렵습니다.

 

 

 

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2. 질병 코드(C코드·D코드) 문제

 

두 번째로 흔한 이유는 질병 코드 문제입니다.
조직검사상 명백히 암으로 진단받았음에도 보험사가 “코드가 잘못 부여됐다”며 지급을 거부하는 사례가 많습니다.

 

예를 들어 병원에서는 **C코드(악성 신생물)**로 발급했는데 보험사는
“의무기록상 경계성 종양(D코드)에 해당하므로 고액암이 아니다”라는 식으로 주장합니다.

 

이 부분은 단순한 코드의 문제가 아닙니다.
보험사 내부 기준과 약관 해석 방식이 얽혀 있기 때문입니다.

실무적으로는 병리결과의 문구 하나, 병원의 진단시점, 또는 재진단 여부에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

 

따라서 보험금 청구 전, 손해사정 전문가가

• 병리보고서 문구,

• 진단 코드,

• 약관상 암 정의
  이 세 가지를 사전에 점검해야 합니다.

이 과정을 거치면 불필요한 분쟁을 미리 막을 수 있습니다.

 

 

 

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3. 원발암 기준(원보험 기준) 조항 문제

 

세 번째로 가장 까다로운 부분이 바로 **‘원발암 기준 조항’**입니다.

2011년 4월 이후 대부분의 암보험 상품에는 “전이암의 경우 최초 발생 부위를 기준으로 지급한다”는 조항이 추가되었습니다.

 

예를 들어 원발 부위가 일반암이고, 이후 전이된 부위가 고액암일 경우

보험사는 “원발암 기준으로 지급하겠다”는 입장을 내세웁니다.

즉, 전이된 고액암에 대해 고액암 진단비를 인정하지 않겠다는 뜻이죠.

하지만 중요한 것은, 이 조항이 있다고 해서 보험사가 무조건 삭감할 수는 없다는 점입니다.

법원은 여러 판례를 통해

“계약 당시 해당 조항에 대해 충분히 설명하지 않았다면, 보험사는 그 조항을 근거로 삭감할 수 없다”고 판단하고 있습니다.

즉, 설계사가 약관의 중요한 내용을 충분히 설명하지 않았다면

보험사는 그 조항을 적용할 자격이 없는 것입니다.
이 부분은 전문가가 약관 설명의무 위반 여부를 판단해야 하며, 실제로 이를 근거로 보험금 전액을 지급받은 사례도 다수 존재합니다.

 

 

 

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4. 보험금 청구 전, 반드시 전문가 상담이 필요한 이유

 

고액암 진단비는 금액이 크기 때문에 보험사 입장에서 리스크가 큽니다.
따라서 작은 오류나 누락에도 쉽게 “부지급” 결정을 내립니다.

 

문제는 한 번 부지급 통보를 받으면,
이후 소명이나 반박을 통해 뒤집기가 거의 불가능하다는 점입니다.

 

예를 들어,

• 진단서 발급 시점이 보험계약 이후인지,

• 조직검사 보고서의 표현이 모호하지 않은지,

• 전이 여부가 명확히 기재되어 있는지,
  이런 세부적인 부분들이 모두 중요한 판단 기준이 됩니다.

저는 16년간 수많은 보험 분쟁을 다뤄왔습니다.
보험사 자문의 논리를 알고 있고, 실제로 그 논리를 깨는 방법도 잘 알고 있습니다.

특히 고액암 진단비 분쟁에서는 단 한 줄의 문구,
단 한 장의 검사결과지가 결과를 바꾸기도 합니다.

 

따라서 보험금을 청구하기 전 반드시 전문가의 검토를 받아야 합니다.
그 한 번의 상담이 수천만 원의 소중한 보험금을 지키는 결정적인 역할을 합니다.

 

 

 

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5. 마무리 조언

 

고액암 진단비는 단순히 암 진단서만으로 해결되지 않습니다.
보험사 내부의 심사 기준, 약관 해석, 코드 분류 등 복잡한 절차가 얽혀 있습니다.
이 과정에서 조금만 준비가 부족해도 ‘부지급’ 혹은 ‘삭감’ 통보를 받을 수 있습니다.

 

따라서

1. 청구 전 진단서와 병리보고서를 꼼꼼히 검토하고,

2. 약관의 암 정의와 지급 기준을 확인하며,

3. 전문가와 상담을 통해 분쟁 가능성을 사전에 차단하는 것이 가장 현명한 방법입니다.

보험금은 운이 아니라 준비로 받는 것입니다.

고액암 진단을 받으셨다면, 혼자 고민하지 마시고 반드시 전문가의 도움을 받으시길 권합니다.

 

 

 

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글: 김지윤 손해사정사
(주)메디컬손해사정 대표이사 / 16년 경력 독립 손해사정사

 

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