보상정보

손해사정사 선임이 꼭 필요한 4가지 경우 알려드립니다. (577화)

사건사고 2025.11.20 16:36 조회 수 : 6

손해사정사 선임이 꼭 필요한 4가지 경우 알려드립니다. (577화)

youtube 유튜브 사건사고TV (주)메디컬손해사정 대표이사 / 대표손해사정사 김지윤

손해사정사 선임이 필요한 경우, 꼭 알아야 할 핵심 기준 4가지

보험금 결과는 “전문가 도움 여부”로 갈립니다

안녕하세요.
보험소비자의 권익을 위해 16년간 일해온 독립손해사정사 김지윤입니다.
저는 독립손해사정법인 (주)메디컬손해사정 대표이사이자 대표손해사정사로 활동하고 있습니다.

보험금 청구를 진행하다 보면 어떤 경우는 혼자서도 충분히 가능하지만,
일부 분야는 전문가의 개입 없이 처리하면 100%에 가깝게 불리한 결과가 나오는 분야가 있습니다.

보험사는
· 전문 인력
· 의료 자문
· 법률 검토팀
· 약관 해석팀
이 모두 유기적으로 움직이기 때문에,

일반 소비자가 단독으로 대응하면 절대 동일한 조건에서 싸울 수 없습니다.

특히 최근 보험사의 내부심사 강화로 인해
이전보다 훨씬 더 엄격하게 지급 여부를 판단하는 경향이 나타나면서
“처음 대응을 어떻게 했는가”가 결과에 막대한 영향을 미치고 있습니다.

오늘은 실제 16년간 현장에서 직접 상담하고,
보험금 분쟁·소송까지 경험한 전문가로서
손해사정사 선임이 절대적으로 필요한 4가지 경우를 깊이 있게 설명드리겠습니다.

577 GIF.gif

1. 후유장애 보험금 청구

보험금 청구 중 가장 난도가 높은 분야

후유장애 보험금은 다양한 보험금 중에서도 가장 전문성이 요구되는 분야입니다.

동일한 진단명, 동일한 사고라도
· 진단 시점
· 장해 정도 평가
· 검사 결과의 해석
· 약관에서 정한 기준 충족 여부

이 네 가지 중 하나라도 어긋나면 보험금 지급이 불가능해집니다.

■ 주치의가 후유장애 진단서를 잘 작성해주지 않는 이유

많은 분들이 “왜 의사가 후유장애 진단서를 잘 안 써주나요?”라고 질문합니다.
이유는 명확합니다.

주치의는
· 향후 의료분쟁 발생 위험
· 과잉진단 오해
· 업무 부담
· 장해평가 기준의 생소함

때문에 후유장애 진단서를 매우 조심스럽게 작성합니다.

이 과정에서

**“장해가 있음에도 진단서를 아예 안 써주는 사례”**가 의외로 많습니다.

하지만 손해사정사는 의료기록을 분석하고,
장해에 해당하는지 판단한 후
적절한 평가 시점을 제시하고,
반드시 필요한 자료만 정리하여 진단서를 받을 수 있도록 돕습니다.

■ 보험사가 감액·부지급하는 방식

보험사는 후유장애를 거절할 때
· “의학적 소견 부족”
· “진단 시점 부적절”
· “장해등급 기준 불충족”
· “경미한 후유증”

등의 사유를 들며 지급을 거절합니다.

특히 후유장애는
**진단 시점(최소 6개월~1년 경과)**이 매우 중요하기 때문에
시점을 잘못 잡으면 장해가 인정될 수 있음에도 불구하고
전혀 인정되지 않는 결과가 나옵니다.

이 모든 과정은 전문가가 개입할 때 비로소 안전하게 진행됩니다.
따라서 후유장애 보험금은 손해사정사 선임이 필수적인 대표 사례입니다.

2. 고액 진단비(암·심장·뇌혈관) 청구

금액이 큰 보험금일수록 보험사의 방어는 더 강해진다

암, 심장질환, 뇌혈관질환 진단비는
지급액이 수천만 원에 이르는 고액 분야입니다.

보험사 입장에서 지급 리스크가 매우 크기 때문에
내부 의료자문을 통해 고객에게 불리한 해석을 내리는 경우가 정말 많습니다.

■ 암 진단비 분쟁이 많은 이유

암은 ‘조기암 vs 일반암’, ‘제자리암 vs 침윤암’ 등
단계와 병리결과에 따라 지급금액이 크게 달라집니다.

보험사는 병리결과를 바탕으로
“암이 아니다”, “고위험 병변이다”라며 감액하려는 경향이 매우 강합니다.

이때 전문가 없이 대응하면
보험사가 요구하는 자료만 계속 제출하게 되고
오히려 불리한 근거를 스스로 제공하는 꼴이 됩니다.

■ 심장 및 뇌혈관 질환 진단비가 어려운 이유

이 분야는
· 검사 정상 여부
· 바이오마커
· 영상 장비의 해석
· 발병 시점
· 신경학적 후유증 존재 여부
등 의학적인 요소가 너무 많습니다.

보험사는
ECG(심전도), MRI, CT 결과를 조각내어
자신들에게 유리한 해석만 선택적으로 적용합니다.

예:
“심근경색 기준인 Troponin 수치가 불명확하다”
“뇌경색이 영상에서 명확하지 않다”
“진단 시점이 적절하지 않다”

이런 식의 부지급이 매우 흔합니다.

이 모든 것은 전문 손해사정사가 개입했을 때만 제대로 반박이 가능합니다.

3. 사망보험금 청구

가장 민감하고, 가장 금액이 큰 분야

사망보험금은 수천만 원~억 단위로 지급되기 때문에
보험사는 가장 엄격한 조사를 진행합니다.

이 과정에서
· 기존 질병
· 생활 습관
· 사고 경위
· 병원 기록
· 약물 복용 이력
· CCTV·교통 카드 기록
까지 매우 폭넓게 수집합니다.

■ 혼자 대응하면 불리해지는 이유

유가족은 감정적인 상태에서 진행하게 되고,
보험사가 요구하는 대로 자료를 제출하다 보면
결국 보험사에게 불리한 내용을 스스로 제공하는 상황이 자주 발생합니다.

예를 들어
· 사망의 직접적인 원인을 명확히 설명하지 못하거나
· 기존 질병과 연관된 것으로 해석될 만한 진술을 하거나
· 부주의하게 서류를 제출

하는 경우입니다.

사망보험금은
의학적 판단, 사고분석, 법률적 해석이 모두 필요하기 때문에
전문가 없이 단독으로 진행하는 것은 매우 위험합니다.

4. 보험사 ‘부지급 안내’를 받았다면, 즉시 전문가 선임 필요

부지급 통보 이후의 대응이 사건의 80%를 결정한다

보험사로부터 우편 또는 전화로
“보험금 지급 불가”라는 통보를 받았다면
보험사는 이미 내부적으로 거절 기준을 마련해둔 상태입니다.

이때 소비자가 할 수 있는 최악의 행동은
보험사 직원과 계속 통화하며 상황을 설명하거나
추가 자료를 계속 제출하는 것입니다.

■ 왜 위험한가?

보험사는 고객의 답변 중 ‘불리한 표현’을 찾아내기 위해
모든 통화 내용을 기록하고 분석합니다.

또한 부지급 통보 이후 제출되는 자료는
대부분 보험사에게 유리한 자료로 활용될 가능성이 큽니다.

따라서 부지급 안내를 받았다면
그 즉시 손해사정사에게 안내문을 보여주고
정확하게 상황을 재해석해야 합니다.

부지급 통보는
손해사정사 선임이 필요한 경우 중 최상위급 상황입니다.

손해사정사 선임이 필요한 경우, 어떻게 선택해야 하는가

독립 손해사정사를 선택하는 것이 핵심

손해사정사는 크게
· 보험사 소속 손해사정사
· 독립 손해사정사

이 두 가지로 나뉩니다.

보험사 소속 손해사정사는
보험사의 기준에 따라 움직일 수밖에 없습니다.

반면 독립 손해사정사는
보험사가 아닌 소비자 편에서 사건을 진행하기 때문에
보험금 수령 가능성을 크게 높일 수 있습니다.

이 점은 매우 중요한 판단 기준입니다.

16년간 수많은 케이스를 다루며 느낀 결론

“보험금 청구의 승패는 처음 대응에서 결정된다”

보험금 분쟁의 대부분은
처음 대응을 잘못해서 발생합니다.

· 진단서 작성 방식
· 제출 서류 선택
· 진단 시점 오류
· 의료기록 오해
· 불필요한 진술
· 자료 과다 제출

이 모든 것이 최종 보험금 결과를 뒤흔드는 요소가 됩니다.

특히 오늘 설명드린 네 가지 상황,

즉

후유장애 보험금
고액 진단비
사망보험금
부지급 통보

이 네 가지는 절대로 단독으로 대응해서는 안 되는 분야입니다.

마무리

보험금 청구는 단순한 서류 제출이 아닙니다.
의학·법률·약관·사고 조사 등
복합적 전문성이 필요하기 때문에
전문가의 개입 여부가 보험금의 성패를 좌우합니다.

보험금 문제로 어려움을 겪고 계시다면
언제든 대표번호 또는 상담 링크로 문의 주십시오.
독립 손해사정사로서 마지막까지 권익을 지켜드리겠습니다.

577-썸네일-편집후.png

#손해사정사 #손해사정사선임 #손해사정사선임이필요한경우 #보험금청구 #보험금분쟁 #후유장애보험금 #후유장애청구 #고액진단비 #암진단비청구 #심장질환진단비 #뇌혈관질환진단비 #사망보험금 #보험사부지급 #부지급통보 #보험금거절 #보험사대응 #독립손해사정사 #메디컬손해사정 #보험전문가 #보험금도움 #보험피해구제 #보험약관 #보험금상담 #보험청구대행 #보험분쟁해결 #보험금받는법 #보험정보 #보험사기준 #사건사고TV #보험전문상담