암진단비 지급거절 대응방법 C코드 D코드 조직검사결과지 (584화)

 

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암진단비 지급거절, C코드·D코드만 믿고 청구하면 위험합니다

조직검사결과지 꼭 확인하세요

 

안녕하세요.
17년 동안 보험소비자의 권리를 지키기 위해 독립손해사정사로 활동해 온
독립손해사정법인 대표이사 · 대표손해사정사 김지윤입니다.

 

상담을 하다 보면 이런 말씀을 정말 자주 듣습니다.

“병원에서 암이라고 해서 진단서에 C코드까지 찍혀 있는데
보험사에서 암진단비를 안 준다고 합니다.”

암진단을 받았는데 보험금이 거절됐다고 하면
대부분 억울하고 이해가 안 되실 겁니다.

하지만 암진단비 분쟁은 생각보다 구조가 단순합니다.
문제는 대부분 진단서가 아니라 조직검사결과지에서 발생합니다.

 

 

 

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C코드가 있어도 암진단비가 거절되는 이유

 

많은 분들이
진단서에 C코드가 있으면 암진단비는 당연히 지급되는 것이라고 생각합니다.
하지만 보험사는 그렇게 보지 않습니다.

 

보험 약관을 보면 암의 진단은
병리과 또는 진단검사의학과 전문의가
조직검사, 세포검사 등 객관적인 검사 결과를 통해
확정되어야 한다고 명시되어 있습니다.

 

문제는 우리가 병원에서 주로 만나는 의사가
내과, 외과, 산부인과 같은 임상의라는 점입니다.
주치의가 작성한 진단서에 C코드가 기재되어 있더라도
조직검사 결과에서 암으로 확정되지 않으면
보험사는 암으로 인정하지 않습니다.

 

즉, 보험금 지급 기준은
진단서의 코드가 아니라
조직검사결과지에 적힌 병리 진단 내용입니다.

 

 

 

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조직검사결과지가 핵심인 이유

 

암진단비 분쟁의 대부분은
이 조직검사결과지 해석에서 시작됩니다.

조직검사결과지는 보통 영어로 작성되어 있고
악성 여부가 애매한 표현으로 기재된 경우도 많습니다.

예를 들어
경계성 병변, 비전형 세포, 악성 의심 등의 표현은
의학적으로는 의미가 있지만
보험 약관상 암으로 인정되지 않는 경우가 많습니다.

 

이 상태에서 아무 준비 없이 보험금을 청구하면
보험사는 조직검사 결과를 근거로
“약관상 암에 해당하지 않는다”며
암진단비 지급을 거절하게 됩니다.

 

그래서 암진단비를 청구하기 전에는
반드시 조직검사결과지를 먼저 검토해야 합니다.

 

 

 

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고지의무 위반 문제도 함께 확인해야 합니다

 

암진단비 지급 거절 사유로
보험사가 자주 사용하는 또 하나의 이유가
고지의무 위반입니다.

 

보험 가입 당시
과거 검사 이력이나 질병 관련 사실을
누락했다는 이유로
보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다.

 

다만 여기서 중요한 점이 있습니다.
고지의무 위반이 있었다는 사실만으로는
보험금 지급을 거절할 수 없습니다.

 

그 고지의무 위반 내용과
이번 암진단 사이에
의학적·법적 인과관계가 있어야만
지급 거절이 가능합니다.

 

이 부분을 제대로 따지지 않으면
보험사의 주장에 그대로 끌려가게 됩니다.

 

 

 

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이미 지급 거절을 당했다면 어떻게 해야 할까요

 

이미 암진단비를 청구했는데
보험사에서 지급 거절을 했거나
현장 조사, 의료자문을 진행하겠다고 연락이 왔다면
지금이라도 늦지 않았습니다.

 

이 단계에서 중요한 것은
보험사가 불리한 근거를 확정하기 전에
전문가의 도움을 받아 대응하는 것입니다.

 

조직검사결과지 해석
보험 약관상 암 진단 요건
고지의무 위반과 인과관계 여부

이 모든 부분을 함께 검토해야
정당한 보험금을 받을 수 있습니다.

 

 

 

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암진단비 청구 전 꼭 기억하셔야 할 점

 

암진단비는
진단서만 보고 청구하는 보험금이 아닙니다.

 

조직검사결과지
보험 약관
고지의무 문제

이 세 가지가 맞물려 판단됩니다.

 

준비 없이 청구했다가
받을 수 있는 보험금을 놓치는 일이 없도록
청구 전 반드시 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다.

 

궁금한 점이 있으시면
댓글이나 문의를 통해 편하게 연락 주셔도 됩니다.
현직 손해사정사의 시선으로
도움이 될 수 있는 방향을 안내해 드리겠습니다.

 

읽어주셔서 감사합니다.

 

 

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