1:1상담
25년 4월에 간수치 상승으로 검사 후 병원에서 급성간염이라고 말씀하셨는데 이번에 보험 가입하려고 보니 간부전으로 인수 거절나는 곳이 생겼습니다. 병원에서는 k72.00 코드가 '혼수를 동반하지 않은 급성 비바이러스 간염 NOS'도 포함된다고 하네요. 원인불명의 비바이러스성 급성 간염도 이 코드로 분류될 수 있다라고 하여 오진이 아니라 변경해줄 수 없다 라고 하는데 변경 할 수 있는 방법이 있을까요 가능하다면 어떤 절차와 서류들이 필요한지 알고 싶습니다
안녕하세요. 문의하신 내용을 살펴보면, 우선 K72.00이라는 질병분류코드의 의미와 실제 환자에게 간부전이 발생했는지는 구분해서 접근할 필요가 있습니다.
K72.00은 한국표준질병사인분류상 '혼수를 동반하지 않은 급성 및 아급성 간부전'으로 분류되지만, 해당 코드의 동의어에는 '혼수를 동반하지 않은 급성 비바이러스간염 NOS'도 포함되어 있습니다. 따라서 병원에서 설명한 것처럼 바이러스성 원인이 확인되지 않은 급성 간염이 해당 코드로 분류될 수 있는 것은 맞습니다. 그렇기 때문에 단순히 코드에 간부전이라는 명칭이 들어간다는 이유만으로 병원의 진단이 잘못되었다고 단정하거나 무조건 코드 변경을 요구하기는 어렵습니다.
다만 여기서 중요한 것은 실제로 2025년 4월 당시 간부전이 발생한 상태였는지, 아니면 간수치 상승과 함께 원인불명의 급성 비바이러스성 간염으로 진단받은 것인지 확인하는 것입니다. 질병분류상 하나의 코드에 여러 진단 용어가 포함되어 있다고 해서 모든 환자에게 동일한 임상적 상태가 있었다고 볼 수는 없습니다. 당시 간기능 검사 결과(AST, ALT, 빌리루빈 등), 혈액응고 수치(PT, INR), 진료기록상의 의사 소견 등을 종합적으로 검토할 필요가 있습니다.
우선 진료받았던 병원에서 2025년 4월 당시의 초진기록지, 경과기록지, 진료기록부, 혈액검사 결과지 및 진단서 등을 발급받으시는 것이 좋겠습니다. 이후 해당 기록을 바탕으로 당시 담당 의사 또는 소화기내과·간담도 전문의에게 실제 진단이 급성 비바이러스성 간염이었는지, 임상적으로 급성 간부전까지 진단할 만한 상태였는지에 대한 재검토를 요청해 보시기 바랍니다.
만약 의학적 검토 결과 실제 진단은 급성 간염이었고 간부전으로 진단할 근거가 부족했다는 판단이 나온다면, 병원에 질병분류코드의 적정성을 재검토해 달라고 요청하고 의학적 근거에 따라 진단명 또는 질병분류코드의 정정이 가능한지 확인할 수 있습니다. 이때 단순히 보험 가입에 불이익이 있다는 이유만으로 코드 변경을 요구하기보다는, 당시 검사 결과와 진료기록을 근거로 의학적으로 적정한 진단 및 분류가 무엇인지 확인하는 것이 중요합니다.
병원에서 기존 코드를 변경할 수 없다고 한다면, 그 판단의 근거를 확인하고 의무기록 사본을 확보하여 다른 소화기내과 전문의에게 의학적 소견을 받아보는 방법도 있습니다. 현재 간수치가 정상으로 회복되었고 추가 치료나 특별한 이상 소견이 없다면 최근 간기능 검사 결과와 현재 상태에 대한 전문의 소견도 함께 준비해 두시는 것이 좋겠습니다.
보험회사에서 K72.00을 간부전 병력으로 판단하여 가입을 거절하고 있다면, 과거 진단코드만으로 판단한 것인지, 실제 치료 이력과 현재 간기능 상태까지 검토한 것인지도 확인할 필요가 있습니다. 의무기록과 검사 결과, 현재 상태를 입증할 수 있는 자료를 갖추어 보험사에 재심사를 요청해 볼 수도 있습니다. 다만 보험회사마다 인수 기준이 다르기 때문에 반드시 가입이 가능해진다고 보장할 수는 없습니다.
결론적으로 지금 단계에서 가장 중요한 것은 K72.00이라는 코드 자체를 무조건 변경하는 것이 아니라, 당시 실제 진단이 무엇이었고 간부전이라는 임상적 상태가 존재했는지를 객관적인 의무기록과 검사 결과를 통해 확인하는 것입니다. 이러한 검토 없이 코드 변경만 요청하면 병원에서도 받아들이기 어려울 수 있으므로, 먼저 2025년 4월 당시의 진료기록과 검사 결과부터 확보하시는 것을 권해드립니다.