보험금 지급거절 이렇게 대응하세요 (589화) 

 

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안녕하세요.

17년째 사고피해자를 위해 독립손해사정사로 일해온 독립손해사정법인 (주)메디컬손해사정의 대표이사이자 대표손해사정사 김지윤손해사정사 입니다.

 

우리가 인생을 살아가며 예상치 못한 사고나 갑작스러운 질병에 대비하기 위해 가장 먼저 준비하는 것이 바로 보험입니다.

 

매달 적지 않은 보험료를 성실히 납부하는 이유는 언젠가 나에게 혹은 우리 가족에게 큰 어려움이 닥쳤을 때, 보험이 든든한 경제적 버팀목이 되어줄 것이라는 믿음 때문일 것입니다.

 

하지만 막상 큰 사고를 당하거나 병원비 부담이 커져 보험금을 청구했을 때, 보험사로부터 지급 거절 통보를 받게 된다면 그 당혹감과 배신감은 말로 표현하기 어려울 정도입니다.

 

17년이라는 긴 시간 동안 수많은 사고 피해자분들을 곁에서 지켜보며 제가 가장 안타까웠던 순간도 바로 정당하게 받아야 할 보험금을 제대로 받지 못해 고통받는 분들을 마주할 때였습니다.

 

 

 

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보험금 지급 거절은 끝이 아닌 새로운 시작입니다

 

많은 분이 보험사로부터 "보험금 지급이 어렵습니다"라는 안내를 받으면, 대기업인 보험사의 결정이니 어쩔 수 없다고 생각하며 지레 포기하시곤 합니다.

 

하지만 제가 현장에서 17년간 경험한 바로는 보험금 지급 거절은 결코 최종적인 결론이 아닙니다.

 

보험사는 영리를 추구하는 기업이기에 약관을 자신들에게 유리하게 해석하거나, 엄격한 잣대를 들이대며 지급을 회피하려는 경향이 분명히 존재합니다.

 

그러나 보험사가 지급을 거절했다고 해서 그것이 곧 절대적인 진리는 아닙니다.

 

지급 거절 사유를 정확히 파악하고 논리적인 근거를 갖추어 대응한다면 충분히 결과를 뒤집을 수 있다는 사실을 먼저 기억하셔야 합니다.

 

 

 

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보험사가 지급을 거절하는 대표적인 명분들

 

보험사가 보험금 지급을 거절하는 데에는 몇 가지 전형적인 사유들이 있습니다.

 

가장 먼저 흔하게 접하게 되는 것이 바로 약관상의 면책 조항입니다.

 

사고의 고의성 여부를 따지거나, 이미 보험 가입 전부터 앓고 있던 질병이라며 기왕증을 주장하기도 하고, 혹은 해당 사고가 보장 대상에 포함되지 않는 특수한 상황이라며 면책을 주장하는 식입니다.

 

또 다른 대표적인 이유는 고지 의무 위반입니다.

 

보험 가입 당시에 과거의 치료 이력이나 병력을 제대로 알리지 않았다는 점을 문제 삼아 보험 계약을 강제로 해지하거나 보험금 지급을 거절하는 방식입니다.

 

이 외에도 진단서상의 질병 코드나 사고 경위서의 내용이 보험금 지급 기준에 부합하지 않는다는 논리를 펴기도 합니다.

 

이러한 사유들은 일반 소비자 입장에서는 매우 전문적이고 타당해 보일 수 있지만, 실상 그 내막을 들여다보면 다툼의 여지가 있는 경우가 상당히 많습니다.

 

 

 

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지급 거절 통보를 받았을 때 가장 먼저 해야 할 일

 

만약 여러분이 지금 보험사로부터 거절 통보를 받은 상황이라면,

 

가장 먼저 해야 할 일은 감정적으로 대응하기보다 차분하게 보험사에 공식적인 지급 거절 사유를 서면으로 요청하는 것입니다.

 

단순히 콜센터 상담원과의 전화 통화로 "이번 건은 지급이 어렵습니다"라는 말만 듣고 끝내서는 안 됩니다.

 

왜 지급이 거절되었는지에 대한 구체적인 약관 근거와 보험사의 판단 기준이 상세히 담긴 '보험금 부지급 안내서'를 확보해야 합니다.

 

이 문서가 있어야만 우리가 어떤 부분을 반박하고 어떤 서류를 보완해야 할지 정확한 전략을 세울 수 있기 때문입니다.

 

보험금 청구는 일종의 서류 싸움이며, 이 서면 자료는 대응을 위한 가장 기초적인 지도 역할을 합니다.

 

 

 

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서류의 완성도가 보험금의 향방을 결정합니다

 

보험금 청구 과정에서 서류의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 진단서에 적힌 단어 하나, 의사의 소견서 한 장에 담긴 미묘한 뉘앙스 차이로 수천만 원의 보험금 향방이 결정되기도 합니다.

 

보험사는 자신들의 입맛에 맞는 문구가 담긴 서류만을 인정하려 드는 경우가 많습니다. 따라서 부족한 서류가 있다면 단순히 다시 제출하는 것에 그치지 말고, 사고의 인과관계나 질병의 상태를 입증할 수 있는 보다 정밀한 의학적 근거를 담아 보완해야 합니다.

 

이 단계에서 많은 분이 전문가의 조언을 구하게 되는데, 이는 보험사가 가진 정보의 비대칭성을 극복하기 위한 필수적인 과정이기도 합니다.

 

 

 

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전문가와 함께 정보의 격차를 극복해야 합니다

 

일반 소비자가 거대 보험사를 상대로 홀로 싸우기란 결코 쉽지 않은 일입니다.

 

보험 약관은 한글로 적혀 있지만 마치 외국어처럼 난해한 용어들로 가득 차 있고, 보험사가 제시하는 의료 자문 결과나 법리적 해석을 개인이 논리적으로 반박하기에는 전문 지식의 장벽이 너무나 높습니다.

 

독립손해사정사는 보험사에 소속되지 않고 오로지 보험 소비자의 편에서 사고의 내용을 객관적으로 검토합니다.

 

우리는 보험사가 거절의 근거로 내세운 논리가 정말 타당한지, 약관 해석에 오류는 없는지, 그리고 유사한 사례에서 법원은 어떤 판결을 내렸는지 등을 종합적으로 분석합니다.

 

만약 보험사의 거절 사유가 명백히 부당하다는 객관적인 근거가 확보된다면, 이를 바탕으로 공식적인 재심사를 요청하거나 금융감독원에 민원을 제기하여 정당한 중재를 이끌어낼 수 있습니다.

 

금융감독원은 보험사와 소비자 사이의 갈등을 조정하는 공신력 있는 기구이기에, 확실한 논리와 근거가 있다면 보험사도 무리한 주장을 굽히게 됩니다.

 

 

 

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감정적인 호소가 아닌 냉철한 근거가 승패를 가릅니다

 

제가 현장에서 일하며 항상 가슴에 새기는 원칙은 보험금 문제는 감정이 아닌 철저한 근거로 풀어야 한다는 것입니다.

 

아무리 억울하다는 호소를 해도 보험사는 쉽게 움직이지 않습니다.

 

하지만 보험사가 내세운 면책 사유를 무력화할 수 있는 의학적 소견, 법리적 근거, 그리고 정밀한 사고 분석 데이터가 뒷받침된다면 이야기는 달라집니다.

 

정당한 보험금은 가만히 기다린다고 해서 보험사가 알아서 챙겨주는 선물이 아닙니다.

 

명확한 근거를 갖춰 당당하게 요구할 때 비로소 지켜지는 여러분의 소중한 권리입니다.

 

보험금 지급 거절 통보를 받고 상심하고 계신 분들이 있다면 절대 혼자 고민하며 포기하지 마십시오.

 

여러분이 그동안 성실히 납부해온 보험료는 여러분이 어려울 때 당연히 누려야 할 권리의 대가입니다.

 

그 권리를 포기하지 않도록 저와 같은 전문가들이 곁에 있습니다.

 

지금 처한 상황이 막막하고 답답하게 느껴지신다면 언제든 문을 두드려 주시기 바랍니다. 17년의 경험과 진심을 다해 여러분의 정당한 권리를 찾아드리는 길에 끝까지 함께하겠습니다.

 

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

 

 

 

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