공지사항
보험사 의료자문동의서 거부, 꼭 알아야 할 대응 방법
보험금 청구 과정에서 절대 가볍게 사인하면 안 되는 이유
안녕하세요.
16년 경력의 독립손해사정사로 일해온 (주)메디컬손해사정의 대표이사이자 대표손해사정사 김지윤입니다.
그동안 교통사고, 상해·질병 보험금, 후유장해, 고액 보험금 분쟁까지 수많은 사건을 직접 처리해 왔습니다.
그 과정에서 공통적으로 반복되는 장면이 하나 있습니다.
바로 보험금 청구를 진행하는 도중
“이 서류에만 사인해 주시면 절차가 빨리 진행됩니다”
라는 말과 함께 내밀어지는 의료자문동의서입니다.
대부분의 보험소비자는
→ 보험금이 늦어질까 봐
→ 괜히 문제 될까 봐
→ 전문가가 아니니 어쩔 수 없다고 생각해
아무 설명 없이 서명부터 하게 됩니다.
하지만 이 선택이
보험금 지급 여부를 완전히 바꿔놓는 경우가 매우 많습니다.
오늘은 보험사 의료자문동의서 거부가 왜 중요한지,
그리고 실제로 어떻게 대응해야 하는지
실무 중심으로 자세히 설명드리겠습니다.
1. 보험사 의료자문동의서란 무엇인가
■ 보험사 의료자문동의서란
보험금 청구 과정에서 보험사가 피보험자의 진료기록, 영상자료, 검사결과 등을 제3의 의사에게 제공하여 자문을 받는 것에 대해 동의해 달라는 문서입니다.
◆ 쉽게 말해 보험사는 다음과 같은 질문을 던지고 싶어 합니다.
▷ 이 치료가 정말 필요했는가
▷ 이 수술이 과했지는 않은가
▷ 보험금을 지급할 만큼의 상태인가
이 질문을 기존 주치의가 아닌
보험사가 선택한 다른 의사에게 다시 묻겠다는 것입니다.
문제는 이 과정이
중립적 검증이 아니라
보험사에 유리한 판단을 얻기 위한 절차로 활용되는 경우가 매우 많다는 점입니다.
2. 보험사는 왜 의료자문동의서를 요구할까
▲ 많은 분들이 이렇게 생각합니다.
“보험사도 확인은 해야 하지 않나?”
“절차니까 어쩔 수 없는 거 아닌가?”
하지만 실제 보험 실무에서는 이유가 분명합니다.
★ 보험사가 의료자문을 요구하는 가장 큰 목적은
보험금 지급을 줄이거나 거절할 근거를 확보하기 위함입니다.
이미
→ 대학병원 또는 전문병원에서
→ 전문의의 진단과 치료가 이루어졌음에도
보험사는 그 판단을 신뢰하지 않는 전제에서 출발합니다.
이 자체가
보험소비자에게 매우 불리한 구조입니다.
3. 보험사 의료자문이 위험한 이유
보험사 의료자문동의서가 위험한 이유는 다음과 같습니다.
◆ 첫째, 자문의사는 환자를 직접 진찰하지 않습니다.
→ 서류와 영상만 보고 판단합니다.
◆ 둘째, 보험사와 지속적인 거래 관계에 있는 자문의사인 경우가 많습니다.
→ 완전한 중립성을 기대하기 어렵습니다.
◆ 셋째, 자문 결과는 주치의 소견보다 보수적이고 부정적으로 나오는 경우가 많습니다.
→ 보존적 치료 가능
→ 수술 필요성 부족
→ 기왕증 또는 퇴행성 영향
이러한 표현은
보험금 감액이나 부지급의 핵심 근거로 사용됩니다.
결국 보험사는
의료자문 결과를 이유로
보험금 지급 책임에서 벗어나려는 구조를 만들게 됩니다.
4. 보험사 의료자문동의서 거부, 가능한가?
결론부터 말씀드리면
보험사 의료자문동의서 거부는 가능합니다.
그리고
불법도 아니고
계약 위반도 아닙니다.
▷ 보험사는 종종
“동의하지 않으면 보험금 지급이 어렵다”
“절차에 협조하지 않으면 처리가 안 된다”
라고 말합니다.
하지만 보험금 지급 여부는
의료자문 동의 여부가 아니라
약관과 실제 치료 사실에 따라 판단되어야 합니다.
이미 정당한 의료기관에서
정식 진단과 치료가 이루어졌다면
보험사는 그 사실을 존중해야 합니다.
5. 보험사 의료자문동의서 거부 시 반드시 해야 할 3가지 대응
보험사 의료자문동의서를 무조건 거부하는 것은 바람직하지 않습니다.
중요한 것은 전략적으로 대응하는 것입니다.
① 자문기관 및 자문의사 정보 요구
■ 보험사에 반드시 확인해야 할 질문입니다.
▷ 내 의료정보를 제공받는 제3자는 누구인가
▷ 어느 병원, 어떤 의사에게 자문을 맡기는가
이는 개인정보보호법상
보험소비자가 당연히 보장받아야 할 권리입니다.
이 질문에 대해
보험사가 명확한 답변을 회피한다면
그 자체로 의료자문 절차의 문제점을 보여주는 신호입니다.
② 기존 진단을 의심하는 근거를 서면으로 요청
◆ 보험사에 다음과 같이 요청해 보시기 바랍니다.
이미 전문의 진단과 치료가 있었는데
보험사는 어떤 근거로 그 판단이 잘못되었다고 보는지
서면으로 설명해 달라
전화가 아닌
문자나 이메일로 요청하는 것이 중요합니다.
보험사는
명확한 근거 제시에 큰 부담을 느끼게 됩니다.
③ 손해사정의 공정성 문제 지적
■ 보험금 지급 여부는
보험사 내부 판단이 아니라
손해사정 절차를 통해 객관적으로 판단되어야 합니다.
보험사가
→ 의료자문을 직접 진행하고
→ 그 결과를 근거로 지급 여부를 결정한다면
공정성에 심각한 문제가 발생할 수 있습니다.
이 점을 분명히 짚어야 합니다.
6. 이런 경우라면 의료자문동의서에 특히 주의해야 합니다
다음과 같은 상황에서는
보험사 의료자문동의서 거부를 적극적으로 검토해야 합니다.
■ 수술 여부가 보험금 지급 기준인 경우
■ 후유장해 진단이 핵심 쟁점인 경우
■ 치료 기간이 길다는 이유로 문제 삼는 경우
■ 기왕증, 퇴행성이라는 표현이 반복되는 경우
■ 고액 보험금 청구 건인 경우
이러한 사건에서 의료자문은
보험금 감액 또는 부지급으로 이어질 가능성이 매우 높습니다.
7. “협조하지 않으면 보험금 못 받는다”는 말의 실체
▷ 보험사는 협조를 강조하지만
반드시 기억하셔야 할 점이 있습니다.
★ 보험금은 협조의 대가가 아닙니다.
★ 보험금은 계약에 따른 권리입니다.
보험금 청구는
부탁이 아니라
정당한 권리 행사입니다.
의료자문동의서 역시
무조건 응해야 할 서류가 아니라
충분히 검토하고 판단해야 할 선택 사항입니다.
8. 마무리 – 의료자문동의서, 사인 전에 반드시 멈추십시오
■ 보험사 의료자문동의서는
단순한 행정서류가 아닙니다.
◆ 한 번의 사인이
→ 보험금 지급 여부를 바꾸고
→ 수천만 원의 차이를 만들 수 있습니다.
이미 정당한 치료를 받았고
정식 진단이 존재한다면
보험사는 그 사실을 존중해야 합니다.
다시 한번 말씀드립니다.
보험사 의료자문동의서 요구를 받았다면
→ 즉시 사인하지 마시고
→ 그 의도와 법적 의미부터 확인하시기 바랍니다.
보험금 분쟁은
빠른 대응보다 올바른 대응이 훨씬 중요합니다.
16년 경력의 독립손해사정사로 일해온 (주)메디컬손해사정의 대표이사이자 대표손해사정사 김지윤이었습니다.
끝까지 읽어주셔서 감사합니다.
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