공지사항
산재종결이후 근재보험 청구방법 16년경력 손해사정사가 설명드립니다.
공사현장 근로자와 피해자를 위한 완벽 실무 가이드
안녕하세요.
보험소비자와 사고피해자를 위해 일해온 독립손해사정사 16년 경력, (주)메디컬손해사정 대표이사 겸 대표손해사정사 김지윤입니다.
저는 지난 16년 동안 수많은 산재사고와 근재보험 분쟁을 직접 처리하며,
“왜 많은 근로자분들이 정당한 추가보상을 받지 못하는가”라는 질문에 늘 답을 찾아왔습니다.
그 이유는 단순합니다.
대부분의 근로자분들이 ‘산재가 끝나면 모든 보상이 끝났다’고 생각하시기 때문입니다.
하지만, 산재 종결 이후에도 받을 수 있는 보상은 분명히 존재합니다.
그것이 바로 근재보험(근로자재해보상책임보험)입니다.
이 글에서는 실제 현장에서 자주 발생하는 사례와 함께
산재 종결 이후 근재보험을 어떻게 청구해야 하는지,
무엇을 준비해야 하는지, 그리고 청구 시 유의해야 할 포인트를
가장 현실적이고 실무적인 관점에서 하나씩 설명드리겠습니다.
1. 근재보험, 정확히 무엇인가요?
많은 분들이 근재보험을 ‘산재보험의 다른 이름’ 정도로 생각하시지만,
두 제도는 전혀 다릅니다.
· 산재보험은 국가가 운영하는 공적보험으로, 근로자의 과실과 무관하게 최소한의 생계보장을 해주는 제도입니다.
· 근재보험은 사업주가 선택적으로 가입하는 사보험으로, 산재보험으로 부족한 부분을 추가로 보상하기 위한 민영보험입니다.
즉, 근로자 입장에서는 **‘산재보험 + 근재보험 = 온전한 보상체계’**가 되어야 합니다.
하지만 현실에서는 대부분의 근로자가 근재보험의 존재조차 모른 채 산재 종결만으로 끝내는 경우가 많습니다.
2. 산재 종결 이후, 근재보험은 왜 중요한가?
산재보상만으로는 실제 손해를 전부 보상받기 어렵습니다.
예를 들어 산재에서 장애등급 12급이 인정되어 3천만 원을 받았다고 해도,
실제 노동능력 상실률에 따라 근재보험에서는 1억 원 이상의 추가보상을 받을 수도 있습니다.
그 이유는 다음과 같습니다.
· 보상 기준의 차이
산재는 장애등급표에 따라 정액으로 산정되지만, 근재보험은 맥브라이드(McBride) 평가법을 적용해 노동능력 상실률을 세밀히 계산합니다.
· 과실 적용 방식의 차이
산재는 근로자 과실을 따지지 않지만, 근재보험은 사업주의 배상책임을 전제로 하므로 근로자의 과실이 일부 반영될 수 있습니다.
· 보상 항목의 폭
산재에서는 위자료 개념이 없지만, 근재보험에서는 위자료, 휴업손해, 장래 소득 손실 등 민사상 손해배상 개념으로 보상이 이뤄집니다.
따라서 산재가 끝났다고 모든 게 끝난 게 아닙니다.
진짜 보상은 바로 산재 종결 이후의 근재보험 청구 과정에서 완성됩니다.
3. 산재종결 이후 근재보험 청구 절차
이제 구체적인 절차를 단계별로 살펴보겠습니다.
(1) 산재 종결 확인
근재보험은 반드시 산재가 종결된 이후에만 청구가 가능합니다.
이는 근재보험이 ‘산재로 해결되지 않은 초과 손해’를 대상으로 하기 때문입니다.
따라서 산재보험에서 요양종결서류(보험급여지급확인원 등)또는 장해급여결정통지서를 반드시 받아두셔야 합니다.
(2) 사업장 근재보험 가입 여부 확인
근재보험은 사업주가 임의로 가입하는 보험이기 때문에,
모든 사업장이 가입되어 있지는 않습니다.
확인 방법은 다음과 같습니다.
· 근로복지공단에 문의하여 사업장 산재보험번호 확인 후, 보험사에 문의
· 사업주 또는 원청업체에 근재보험 증권 사본 요청
· 현장 관리자나 안전관리부서에 확인 요청
가입되어 있다면, 보험사명, 증권번호, 보상담당자 연락처를 확보해야 합니다.
(3) 손해사정 의뢰 및 자료 수집
근재보험은 단순한 서류제출로 끝나지 않습니다.
보험사는 사업주의 법적 배상책임이 있는지를 따지고,
피해자의 후유장해 정도를 다시 평가합니다.
따라서 이 단계에서 전문 손해사정사의 도움이 필요합니다.
저 역시 실무에서 근재보상 청구를 진행할 때 다음과 같은 서류를 준비합니다.
· 산재 보험급여지급확인원
· 장해급여 결정서
· 산재 장해 소견서
· 평균임금산정내역
· 산재 보험급여원부
· 사고경위서 및 작업일지
· 급여명세서 또는 근로계약서
· 진단서 및 의무기록 사본
· 사업주의 산업재해 발생 보고서
이 자료를 기반으로 손해사정사는 노동능력 상실률, 장래소득손실, 위자료, 간병비 등을 산정하여 보험사에 손해액을 청구합니다.
(4) 보험사 손해사정 및 배상액 산정
보험사는 자체 손해사정팀 또는 외부 손해사정 법인을 통해
피해자의 장애 정도와 과실 여부를 평가합니다.
이 과정에서 자주 발생하는 문제가 다음과 같습니다.
· 피해자 과실을 과도하게 반영
· 맥브라이드 평가를 축소 적용
· 일부 항목(간병비, 위자료 등) 누락
· 사업주 책임 인정 범위 축소
이러한 이유로 전문가의 대응이 필수적입니다.
실제 현장에서는 같은 부상이라도 손해사정사의 개입 여부에 따라
보상금이 3배 이상 차이 나는 경우가 많습니다.
(5) 합의 및 지급
보험사와 손해사정 의견이 조율되면 합의서가 작성되고,
근로자에게 보상금이 지급됩니다.
필요하다면 손해사정사가 보험회사와 근재보험 합의서 작성 전 검토를 통해
“추가 합의금이 가능한지에 관한 손해사정업무”도 도와드릴 수 있습니다.
4. 근재보험 보상 항목 세부 분석
근재보험은 단순히 장애급여만 주는 것이 아닙니다.
민사상 손해배상 구조를 따르기 때문에 항목이 다양합니다.
· 휴업손해 – 치료 기간 동안 근로소득을 얻지 못한 손해
· 위자료 – 사고로 인한 정신적 고통에 대한 보상
· 간병비 – 치료 후 간병사 도움없이 일상생활이 어려운 경우
· 장애일실수익 – 영구장해나 장기적 후유장해등이 있는 경우
· 향후치료비 – 산재보험에서 인정되지 않는 흉터성형수술비용 등
· 기타 실비손해 – 교통비, 약제비, 통원비 등 산재보험에서 지급되지 않았던 부수적 치료관계 비용
이 항목들을 모두 고려하여 손해액을 산정해야
진정한 ‘전액 보상’이 가능해집니다.
5. 근재보험 청구 시 자주 발생하는 문제들
제가 실무에서 가장 자주 마주치는 문제는 다음과 같습니다.
· 산재 종결 전에 근재보험을 청구한 경우
→ 산재 종결이 선행되지 않으면 청구 자체가 반려됩니다.
· 공상처리로 마무리된 사고
→ 산재신청을 하지 않고 공상으로 처리한 경우, 근재보험에서 인정을 받기 어렵습니다.
· 장해평가 누락
→ 산재에서는 장해등급이 나오지 않아도, 근재보험에서는 맥브라이드 평가로 한시장해나 영구장해를 인정받을 수 있습니다.
· 보험사의 과실율 조정
→ 보험사가 피해자 과실을 높게 산정해 배상금을 줄이는 경우가 많습니다.
→ 반드시 전문가를 통해 재조정 요청이 필요합니다.
· 보험금 산정 지연
→ 자료 미비나 손해사정 이견으로 3개월 이상 지연되는 경우, 손해사정사가 중재해 신속히 해결할 수 있습니다.
6. 실제 사례로 보는 근재보상 차이
사례 ① – 공사현장 추락사고
A씨는 아파트 외벽 작업 중 추락해 척추 골절을 입었습니다.
산재에서는 12급 장해로 3,200만 원을 받았지만,
근재보험에서는 맥브라이드 평가로 32% 노동능력 상실률이 인정되어 1억 2,000만 원을 추가 보상받았습니다.
사례 ② – 절단사고
B씨는 금속 절단기에 손가락을 잃었습니다.
산재에서는 11급 장해로 4천만 원 지급되었습니다.
그런데 근재보험에서는 65세 가동연한까지 영구장해 반영되어 추가로 1억 5천만 원 보상이 확정되었습니다.
이처럼 근재보험은 산재보다 실질적 손해에 훨씬 근접한 보상을 받을 수 있는 제도입니다.
7. 근재보험 청구 시 전문가의 역할
근재보험은 민사배상 성격이 강해 법률, 손해평가, 보험약관을 모두 이해해야 합니다.
따라서 경험 없는 일반인이 직접 진행하기에는 매우 어렵습니다.
손해사정사는 단순히 서류를 대신 내주는 역할이 아닙니다.
다음과 같은 핵심적인 역할을 수행합니다.
· 손해액 산정 및 과실율 조정
· 보험사 손해사정서 검토 및 반박 의견서 작성
· 장해 평가 재의뢰
· 합의 조율 및 협상 대리
· 보험사 부당감액 대응
즉, 전문가 도움 여부가 보상의 성패를 좌우합니다.
8. 근로자가 반드시 알아야 할 핵심 포인트 정리
· 산재보험이 끝났다고 모든 보상이 끝난 것이 아니다.
· 근재보험은 산재보험으로 부족한 부분을 채워주는 ‘민사형 추가보상’이다.
· 산재 종결 이후에만 청구가 가능하다.
· 공상처리 시 근재보험 청구가 불가능하다.
· 맥브라이드 평가 방식으로 장해를 다시 산정한다.
· 보험사 과실율 조정에 주의해야 한다.
· 반드시 전문가의 도움을 받는 것이 유리하다.
9. 근재보험 청구 준비 서류 체크리스트
근재보험 청구 전 아래 서류를 미리 준비해두면 절차가 훨씬 수월합니다.
· 산재 보험급여지급확인원
· 장해급여 결정 통지서
· 치료병원 진단서 및 의무기록
· 요양급여신청서(최초분)
· 급여명세서 또는 근로계약서
· 근재보험 증권 또는 사업주 확인서
· 맥브라이드 장해진단서
· 신분증 사본, 통장 사본
이 서류만 제대로 갖추면 보상청구는 80% 이상 준비된 셈입니다.
10. 결론 – 산재는 ‘시작’, 근재는 ‘완성’입니다
많은 분들이 산재 종결로 안심하시지만,
실제로 진짜 보상은 그 이후의 근재보험 청구 과정에서 완성됩니다.
근로자의 권리는 스스로 챙기지 않으면 누구도 대신 지켜주지 않습니다.
근재보험은 바로 그 권리를 되찾는 두 번째 기회입니다.
저, 김지윤 손해사정사는 지난 16년간 수많은 근로자분들이
산재 종결 후 근재보상을 통해 인생을 다시 세우는 과정을 함께 해왔습니다.
혹시 여러분도 비슷한 상황이라면,
지금이라도 근재보험 가입 여부를 확인해보세요.
그리고 청구가 어렵거나, 감액통보를 받으셨다면
혼자 고민하지 마시고 전문가의 도움을 받아보시길 바랍니다.
저는 언제나 보험소비자와 피해자의 편에서,
끝까지 함께하겠습니다.
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