공지사항
대장점막내암 암진단비, 왜 10배나 차이가 날까요?
D01 코드와 C코드 분쟁 사례, 보험소비자가 꼭 알아야 할 핵심 포인트
안녕하세요. 보험소비자분들의 권리를 지켜드리기 위해 16년간 독립손해사정사로 일해왔습니다.
현재 (주)메디컬손해사정 독립손해사정법인의 대표이사이자 대표손해사정사로 활동하면서, 억울하게 보험금을 적게 받으신 분들의 권리를 찾아드리고 있습니다.
오늘은 최근 문의가 급격히 늘고 있는 대장점막내암(D01 코드) 암진단비 분쟁에 대해 전문적인 관점에서 풀어드리겠습니다.
1. 왜 대장점막내암 보험금이 이렇게 문제될까요?
ㅁ
대장암 보험금을 둘러싼 분쟁에서 가장 자주 등장하는 것이 바로 대장점막내암입니다.
같은 암인데도 불구하고 보험사에서 지급하는 진단비가 10배 이상 차이가 나기 때문입니다.
예를 들어, 암 진단비가 2천만 원으로 가입되어 있다고 가정해 보겠습니다.
만약 C코드(대장암) 가 부여되면 2천만 원 전액이 지급됩니다.
그러나 D01 코드(대장점막내암) 가 붙으면 약관에 따라 10~20%만 지급됩니다. 즉 200만~400만 원 수준에 불과합니다.
보험사 입장에서는 “제자리암으로 분류되니 절차상 맞다”라는 주장을 펼치고, 소비자는 “의사가 분명히 암이라고 진단했는데 왜 돈을 적게 주느냐”고 반발하게 되는 겁니다.
2. 대장점막내암이란 무엇인가?
의학적으로 살펴보면 대장점막내암은 다음과 같이 정의됩니다.
◆ 암세포가 대장의 점막층 안에만 국한되어 있음
◆ 아직 기저막(basement membrane) 을 뚫지 않음
◆ 따라서 의학적 분류에서는 Carcinoma in situ(제자리암) 으로 분류됨
즉, 암세포가 존재하지만 진행 단계가 극히 초기인 상태라 “조기 대장암(Early colon cancer)”보다 더 이른 상태로 볼 수 있습니다.
보험사가 문제 삼는 것도 바로 이 부분입니다.
보험사들은 약관상 “제자리암은 일반 암과 구별하여 보장한다”라는 조항을 들어, 대장점막내암을 제자리암으로 취급해 보험금을 삭감 지급합니다.
3. 그런데, 병리 결과지가 중요합니다
이때 가장 중요한 증거는 병리 결과지(pathology report) 입니다.
실제 지급 여부는 병리 결과지에 어떤 용어가 쓰였는지가 핵심입니다.
예를 들어, 다음과 같은 표현이 병리 결과지에 적혀 있다면?
▶ adenocarcinoma (선암)
▶ carcinoma (암종)
▶ high-grade dysplasia with carcinoma in situ
이 경우, 환자 측에서는 “단순한 제자리암(D01)이 아니라, 이미 침습 가능성이 있는 C코드 암”이라고 주장할 여지가 생깁니다.
4. 실제 분쟁 사례
제가 상담했던 실제 사례를 하나 말씀드리겠습니다.
■ 환자는 대장내시경 중 용종을 절제했습니다.
■ 병리 결과지에는 “Adenocarcinoma arising in tubular adenoma, high-grade dysplasia” 라는 문구가 적혀 있었습니다.
■ 그러나 병원에서 발급한 진단서는 D01.0 코드였습니다.
■ 보험사는 “제자리암”이라며 진단비 200만 원만 지급했습니다.
■ 가입자는 “암세포가 확인되었고 병리결과지에 carcinoma가 있는데 왜 C코드가 안 나왔냐”며 분쟁을 제기했습니다.
이 사건은 결국 금융감독원 분쟁조정위원회에 접수되었고, 심사 과정에서 “병리학적으로 암세포가 확인되었으나 침윤 여부가 불확실하다”라는 결론이 나면서 보험사 측 주장이 받아들여졌습니다.
하지만 비슷한 사건에서, 다른 소비자는 반대로 **“병리 결과지의 carcinoma 문구와 기저막 일부 침윤 소견”**을 근거로 전액 지급 판정을 받기도 했습니다.
즉, 같은 “대장점막내암” 진단을 받더라도 병리결과지 해석과 분쟁 대응 방식에 따라 결과가 달라질 수 있다는 의미입니다.
5. 법적 쟁점과 판례
법원 판결에서도 이 문제는 자주 다뤄졌습니다.
◆ 서울고등법원 2016나** 판결**에서는, 대장점막내암에 대해 “기저막 침윤이 없고 병리학적으로 carcinoma in situ로 분류되는 경우, 약관상 제자리암에 해당한다”고 판단했습니다.
◆ 반면, 서울중앙지방법원 2019가단** 판결**에서는 “병리 결과지에 adenocarcinoma가 명시되어 있고 일부 침윤 가능성이 확인된 경우, 일반 암으로 인정해야 한다”는 취지로 판결하기도 했습니다.
즉, 판례 역시 상황에 따라 다르게 판단되고 있으며, 결국 증거 제출과 주장 방식이 관건이 됩니다.
6. 보험사와의 분쟁 해결 절차
만약 보험사로부터 암진단비 일부만 지급 받으셨다면 다음 단계를 거칠 수 있습니다.
병리 결과지 재확인
carcinoma, adenocarcinoma, invasion 등의 용어가 있는지 체크
가능하다면 병리과 전문의의 소견서를 추가 확보
이의신청
보험사 고객센터 또는 청구부서를 통해 정식 이의신청 진행
병리 보고서와 추가 소견서를 함께 제출
금융감독원 분쟁조정 신청
보험사가 이의신청을 받아들이지 않는 경우
금융감독원에 분쟁조정 신청서를 제출해 제3자 판단을 받음
소송 단계
최종적으로는 법원에 소송을 제기할 수 있음
이때는 전문 변호사 및 손해사정사 협업이 필수
7. 제 경험상 꼭 기억해야 할 포인트
제가 수많은 분들을 상담하면서 느낀 점은, 보험금 분쟁에서 결국 소비자가 준비한 증거와 전문가의 대응 여부가 결과를 좌우한다는 것입니다.
◆ 병리 결과지를 꼼꼼히 검토해야 한다
◆ 보험사 주장만 그대로 받아들이면 안 된다
◆ 전문가와 협력하면 수천만 원 차이가 날 수 있다
특히 대장점막내암은 보험사에서 가장 많이 다투는 영역 중 하나라, 초기 대응을 잘못하면 돌이킬 수 없는 손해로 이어질 수 있습니다.
8. 결론 – 보험금은 권리입니다
대장점막내암 진단을 받으신 분들 중, 보험금에서 억울한 일을 겪는 경우가 많습니다.
하지만 보험금은 시혜가 아니라 소비자의 권리입니다.
보험사 주장만 듣고 포기하지 마시고, 반드시 병리 결과지를 다시 확인하시고 전문가 상담을 통해 정당한 권리를 찾아가시길 바랍니다.
저 역시 (주)메디컬손해사정 독립손해사정법인의 대표손해사정사로서, 앞으로도 소비자분들의 권리를 지켜드리기 위해 최선을 다하겠습니다.
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