전이암을 일반암으로 보험금 받는 방법

 

보험사 설명의무를 놓치지 마세요!

 

안녕하세요, 사건사고TV 김지윤 손해사정사입니다.

오늘은 실제 상담 사례를 바탕으로 전이암을 일반암으로 보험금 지급받는 방법에 대해 알려드립니다.

전이암 보험금은 단순히 진단코드나 병명만으로 결정되지 않습니다.

 

약관 해석과 보험사의 설명의무 위반 여부까지 종합적으로 검토해야 합니다.

 

전이암 vs 일반암, 보험금이 왜 다를까요?

 

전이암이란 최초로 발생한 원발암에서 주변 림프절이나 다른 장기로 퍼진 암을 말합니다.

대부분 보험사에서는 원발암을 기준으로 진단비를 지급합니다.

예를 들어, 간암이 뼈로 전이되었다면 간암 기준으로 보험금이 산정됩니다.

 

그런데 문제가 되는 건 바로 이 전이암이 일반암인지, 소액암인지에 따라 보험금 차이가 크다는 점입니다.

어떤 경우에는 수백만 원에서 수천만 원까지 보험금 차이가 발생할 수 있습니다.

 

 

전이암 보험금 분쟁, 이런 경우 주의하세요

 

• 원발암이 소액암이고, 전이암이 일반암 진단 대상인 경우
• 원발암이 일반암인데, 전이암이 오히려 소액암 기준이 되는 경우

이럴 때 보험사에서는 보통 유리한 쪽인 소액암 기준으로 보험금을 축소 지급,

 

따라서 논리적인 대응과 정확한 약관 해석이 매우 중요합니다.

 

 

 

대표 분쟁 사례: 갑상선암과 피부암

 

갑상선암의 경우, 대부분 C73 코드로 소액암으로 분류됩니다.

하지만 림프절 전이가 있을 경우 C77 코드가 부여되어 일반암 보험금 청구가 가능해집니다.

 

그러나 모든 C77 코드 진단이 일반암으로 지급되는 것은 아닙니다.

바로 ‘원발암 기준 조항’ 약관 때문입니다.

• 2011년 4월 이전에 체결된 계약은 해당 조항이 없어 일반암 지급이 가능
• 2011년 4월 이후 계약은 계약 당시 설명 의무를 위반한 경우 일반암 인정 가능

피부암의 경우도 유사합니다. 일반적으로 C44 코드로 소액암 분류되지만,

전이되면 C77~C79 코드로 변경되어 일반암 지급을 주장할 수 있습니다.

 

 

 

실제 사례: 원발 부위가 확인되지 않은 전이암

 

저희 사건사고TV에서 진행한 사례 중에는 원발암이 확인되지 않은 전이암(C77) 환자도 있었습니다.

보험사는 원발 부위를 추정하여 소액암으로 보험금을 지급하려고 했지만,

저희가 의무기록을 바탕으로 논리적인 반박을 진행했고, 일반암 보험금 지급까지 성공했습니다.

 

보험사는 처음엔 본인들의 주장만 반복했지만, 정확한 근거와 설명의무 위반 사실을 짚어주니

결국 일반암 보험금을 인정하게 된 것입니다.

 

 

 

전이암 보험금, 이런 점을 꼭 확인하세요!

 

• 진단코드 확인 (C77~C79는 일반암 가능성)
• 계약 시점 확인 (2011년 4월 이전이면 유리)
• 원발암 기준 조항 여부
• 설명의무 이행 여부

 

 

 

보험사와의 분쟁, 혼자 해결하지 마세요!

 

전이암 보험금 청구는 단순한 진단서 제출로 끝나지 않습니다.

약관 해석, 진단코드 분석, 계약 시기, 설명의무 여부까지 종합적으로 검토해야 하며

이런 전문적인 판단은 경험 많은 손해사정사의 조력이 반드시 필요합니다.

 

 

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보험금 축소 지급이나 보험사와의 분쟁으로 고민 중이신가요?

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고객의 입장에서, 감정이 아닌 사실과 약관 중심의 냉정한 분석을 통해 정당한 보험금 수령을 도와드립니다.

 

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