금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

결정일자 : 2012. 9.25.

조정번호 : 제2012-21호

 

 

1. 안 건 명 : 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : OOO

 

피신청인 : XX화재해상보험주식회사

 

3. 주 문

 

신청인의 청구를 인용한다

 

4. 신청취지

 

피신청인은 이 건 사고와 관련하여 기지급한 금액외에 삭감한 질병

입원의료비(7,172,840원)를 추가로 지급하라

 

5. 이 유

가. 사실관계

 

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자	피보험자	보장내용
▽▽▽보험	2007. 9.21.	◆◆◆*	OOO	- 일반상해사망 : 10,000천원 - 상해입원의료 : 30,000천원 - 질병입원의료 : 30,000천원 등

* 피보험자의 배우자

 

□ 그간의 과정

 

◦ 2007. 9.21 : 보험계약체결

 

◦ 2012. 4. 3 : 피보험자, 유방통으로 치료

◦ 2012. 4.18 : 피보험자, 상세불명의 유방의 악성신생물(C5099)로 좌측 유방절제술 및 복원술* 시행(★★병원)

* 피부보존 유방절제술 및 복직근 피판 유방재건술

 

◦ 2012. 5. 3 : 신청인, 보험금 청구

◦ 2012. 5. 7 : 신청인, 금융분쟁조정 신청*

* 피신청인이 유방복원술에 대해서는 40%만 지급가능함을 안내

◦ 2012. 5. 8 : 피신청인, 보험금 일부* 지급

* 청구금액(11,954,734원) 중 40%만 지급(4,781,894원)

 

□ 분쟁금액 : 7,172,840원

 

 

나. 당사자 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 담당의사가 이 건 유방재건술은 미용 목적의 성형수술이 아니라 유방 상실로 인한 환자의 고통을 고려하여 치료목적으로 불가피하게 시행한 것이라는 소견을 밝히고 있는데도 보상하는 손해가 아니라는 이유로 일부 보험금(청구금액 40%해당금액)만 지급함은 부당함

 

(2) 피신청인 주장

 

□ 대부분의 환자가 유방재건술을 받지 않았다고 하여 정신적 고통 등이 필연적으로 발생하는 것은 아니므로 이 건 사고는 약관에서 보상하는 손해라고 보기 어려우나 담당의사 소견을 고려하여 청구한 보험금의 40%를 지급한 것으로 추가적인 보험금 지급 책임은 없다 할 것임

 

다. 위원회의 판단

 

◆ 이 건의 쟁점은 유방재건술(이하 ‘이 건 수술’이라 함)시술로 피보험자가 부담한 의료비용이 약관상 ‘보상하는 손해’에 해당하는지와 ‘보상하지 아니하는 손해(면책조항)’에 해당하지 않는지 여부라 할 것임

 

(1) 관계법규 및 약관조항

 

[국민건강보험법]

 

⦁제41조(요양급여)

 

② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다

 

[국민건강보험요양급여의기준에관한규칙]

 

⦁제9조(비급여대상)

 

① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다

 

[별표 2] 비급여 대상(제9조제1항 관련)

 

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

 

[ 보험약관 ]

 

⦁ 제1조(보상하는 손해)

 

① 회사는 피보험자가 보험기간중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100%해당액을 1질병당 3천만원한도로 질병입원의료비를 보상합니다

② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상합니다

 

⦁ 제2조(보상하지 아니하는 손해)

 

③ 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하지 아니합니다.

7. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료

(2) 쟁점에 대한 검토

가. 이 건 수술이 약관상 보상하는 손해에 해당하는지 여부

 

◆ 당해약관 제1조(보상하는 손해) 제1항에 의하면 ‘회사는 피보험자가 보험기간중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100%해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상’하며, 같은 조 제2항에 의하면 ‘제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상’한다고 각각 규정하고 있어 이 건 수술이 국민건강보험법상 비급여 항목에 해당하는지 여부가 관건이라 할 것임

 

□ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항에 의하면 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있으며, 이에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상) 제1항에서 요양급여에서 제외되는 사항(비급여 대상)을 구체적으로 열거(별표 2)하고 있는데 이에는 ’2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료‘로서 ’가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료‘가 포함되어 있는데

 

◦ 이와 관련한 보건복지부 회신에 따르면 유방암 환자가 유방전절제술 후 시행받는 유방재건술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 [별표 2]에서 정하고 있는 ‘비급여 대상’에 해당*한다는 견해를 밝히고 있으므로 이 건 수술은 당해 약관상 보상하는 손해인 ‘국민건강보험법의 적용을 받는 비급여 항목’에 해당한다 할 것임

 

 

* 건강보험심사평가원의 상담사례에서도 유방재건술(근피판술 및 유두성형술)은 위 국민건강보험요양급여의기준에 관한 규칙 ‘별표2 비급여 대상’에 해당한다고 답변하고 있음

 

 

나. 이 건 수술이 약관상 면책조항에 해당하지 않는지 여부

 

□ 한편, ‘국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’ [별표 2]의 ‘미용목적의 성형수술’이 당해 약관 면책조항에 열거된 ‘미모를 위한 성형수술’과 동일한 것으로 볼 수 있는지 여부가 쟁점이 될 수 있으나 다음 사실 등을 감안할 때 서로 다른 의미로 해석함이 타당하다 할 것임

 

◦ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 하되, 개별 계약의 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 할 것(대법원 2010 12. 9. 선고 2010다71158 등)이므로

 

위 별표2는 건강보험법의 적용을 받는 의료행위 등을 급여·비급여로 구분하기 위한 것인데 반해, 약관상 면책조항은 질병치료 목적이 아닌 경우 시술 등을 담보범위에서 제외하기 위해 구체적인 사유를 열거한 것으로 규정 목적이나 취지가 서로 상이하므로 이 건 수술이 면책조항에 해당하는지 여부는 시술의 목적, 내용 등을 종합적으로 살펴보아야 하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙*에도 부합되는 점

 

* 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) 제2항 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

 

◦ 유방재건술은 미모를 위한 것이라기 보다는 유방을 절제한 여성으로서의 정신적 고통의 해소에 더 본질적인 목적이 있으므로 신체의 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 시술을 받는 것은 외모의 개선 등을 위한 성형수술과는 그 성격이나 취지가 다르다고 봄이 상당하고

 

신청인이 제출한 담당의사 소견서(‘12. 5. 2자, ★★병원)에도 이 건 수술에 대하여 ’이는 미용 목적의 미용성형 수술이 아니며 유방의 상실로 인한 환자의 고통을 고려하여 치료 목적으로 불가피하게 시행한 수술입니다. 수술을 시행하지 아니할 경우 환자의 정신적 고통 이외에 유방 비대칭의 인체 불균형에서 기인한 여타 합병증 발생의 위험이 있습니다‘라는 견해를 밝히고 있는 점

 

(3) 결 론

 

 

□ 사정이 이러하다면 이 건 수술을 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하므로 당해 약관 제1조 제1항에 따라 삭감한 금액(7,172,840원)을 추가로 지급할 책임이 있다고 할 것임

 

이에 주문과 같이 조정결정함