금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

조정번호 : 제2009-82호

 

1. 안 건 명 : 자동차보험에서 지급받은 치료비가 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함되는지 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 김OO

 

 

피신청인 : OO화재해상보험(주)

 

 

3. 주 문

피신청인은 신청인이 이 건 교통사고로 자동차보험으로 지급받은 치료비 40% 해당액을 상해입원의료비로 지급하라.

 

4. 신청취지

주문과 같음

 

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약 사항

○ 보험종목 : (무)OOO가족사랑보험

○ 계약자 및 피보험자 : 김OO(25세, 女)

○ 보험기간 : 2007. 8. 30.～ 2064. 8. 30.(20년납, 80세 만기)

○ 담보내용 : 상해입원의료비, 일반상해사망후유장해, 골절진단비 등

○ 분쟁금액 : 4,208,204원 (자동차보험금 10,520,510원의 40%)

 

□ 그간의 경과

○ 2007. 8. 30. 상기 보험계약 체결

○ 2008. 7. 13. 교통사고 발생 (신청인은 사고차량 동승자)

- 사고일시 : 2008. 7. 13. 03:25

- 사고장소 : 대전광역시 서구 OO동 OO터널 근처

- 사고내용 : 차량주행 중 가드레일과 접촉

- 치료내용 : ① 허리뼈 골절로 OO대병원 입원(08.7.13.~08.8.14.)

② 요추 압박골절 등으로 OOO정형외과 입원(08.8.14.～08.11.15.)

- 보상내용 : 가해자의 자동차보험에서 치료비 10,520,510원 지급 받음

○ 2009. 4. 22. 신청인 보험금 청구

○ 2009. 5. 6. 피신청인 보험금 지급

<보험금 지급 내역>

구 분	지급액	비 고
상해입원의료비1)	1,541,756원2)	분쟁관련 급부3)
일반상해사망후유장해	1,000,000원	장해율 20% × 5백만원
상해장기입원간병비	500,000원	91일이상 입원시 50원
골절진단비	200,000원	골절진단시 20만원
일반상해임시생활비	2,520,000원	입원일당 2만원 × 126일

주 1) 보장내용 : ① 국민건강보험의 본인부담금 및 비급여 100% 지급

② 국민건강보험 미적용시 ‘피보험자가 부담한 비용’의 40% 지급

2) 실제 본인이 지출한 의료비 3,854,390원의 40% 해당액

3) 쟁점 : 피보험자가 부담한 비용에 자동차보험금이 포함되는지 여부

(신청인 : 자동차보험금 포함 주장, 피신청인 : 자동차보험금 미포함 주장)

 

○ 2009. 7. 6. 금융분쟁조정 신청

(자동차보험금에 대한 상해입원의료비 추가지급 요청)

 

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 해당 보험약관에서 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 ‘피보험자가 부담하는 비용’의 40% 해당액을 상해입원의료비로 지급한다고 규정하고 있을 뿐 자동차보험에서 지급된 치료비는 ‘피보험자가 부담하는 비용’에서 제외된다는 면책규정이 없음에도, 자동차보험에서 보상받은 치료비는 본인이 실제로 지출한 비용이 아니라는 이유로 피신청인이 이를 ‘피보험자가 부담하는 비용’에서 제외한 것은 부당함

 

(2) 피신청인 주장

□ 신청인이 주장하는 바와 같이 해당 보험약관상 자동차보험에서 지급된 치료비에 대한 별도의 면책규정은 없으나, 자동차보험금이 이미 지급되었다면 그 금액만큼은 신청인이 실제 지출한 비용이 아니라고 할 것이어서 피보험자가 부담하는 비용에서 신청인이 지급받은 자동차보험금을 제외한 것임

 

○ 신청인의 주장대로 자동차보험금을 피보험자가 부담하는 비용으로 인정하여 관련 보험금을 지급한다면 손해보험의 기본 원리인 이득금지의 원칙에도 반한다 할 것임

 

 

다. 위원회 판단

 

◆ 신청인이 교통사고에 대해 지급받은 자동차보험금이 본 건 약관 제1조 제2항에서 규정하고 있는 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함되는지 여부임

 

(1) 관련 규정

 

□ (무)상해입원의료비담보 특별약관

 

○ 제1조(보상하는 손해)

 

① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 계약의 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 상해입원의료비를 보상하여 드립니다.

② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.) 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 상해입원의료비를 보상하여 드립니다.

 

○ 제2조(보상하지 아니하는 손해)

 

③ 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 상해입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용

2. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비

3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비

6. 치과치료시의 의치비용, 치과보철비용, 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.

7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등) 상당한 사유가 없는 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관계없는 검사비용

 

 

(2) 쟁점검토

 

□ 피신청인은 약관문구 ‘피보험자가 부담하는 비용’의 의미를 피보험자가 실제로 지출한 비용으로 해석하여 신청인이 교통사고로 발생한 의료비에 대해 자동차보험금을 지급받았기 때문에 그 금액만큼은 피보험자가 실제로 지출한 비용이 없다는 이유로 상해입원의료비 추가지급을 거절하고 있으나 아래와 같은 사유를 종합적으로 고려할 때 피신청인의 주장을 수용할 수 없음

 

○ 먼저 약관문구 ‘피보험자가 부담하는 비용’의 의미를 글자 그대로 살펴보면, ‘피보험자가 실제로 지출한 비용’의 의미로 해석할 수도 있지만, 실제 비용지출 주체를 묻지 않고 ‘피보험자의 치료에 실제 소요된 비용’의 의미로도 해석할 수도 있는데, 이와 같이 약관내용이 다의적으로 해석되어 명확하지 않을 경우에는 원칙적으로 계약자에게 유리하게 해석되어야 하는 점

 

- 후자의 의미로 해석할 경우에는 피보험자의 치료에 실제 소요된 의료비 중 일부로 충당된 자동차보험금도 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함이 될 수 있음

 

* 참고로, 피신청인의 일반상해의료비담보 특별약관 제1조(보상하는 손해)에서는 “회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 수익자에게 지급하여 드립니다.”라고 규정하고 있어 해석상 논란의 여지가 없음

 

○ 피신청인은 자동차보험금에 대해서도 상해입원의료비를 지급하면, 이는 손해보험의 이득금지 원칙에 반한다고 주장하나, ‘상해의료실비 보험금과 관련한 자동차보험금의 중복지급 여부’를 다툰 사건에서 대법원은 “손해보험으로서의 성질과 함께 상해보험으로서의 성질도 갖고 있는 손해보험형 상해보험에 있어서는 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있다”라고 판시한 바 있음 (대법원 2003.11.28. 선고 2003다35215)

 

○ 본 건 상해입원의료비 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해)에서 상해입원의료비에 대한 여러 면책사유를 규정하고 있는데, 자동차보험에서 보상받는 의료비는 동 조항의 면책사유에 포함되어 있지 않은 점

 

* 피신청인이 현재 판매중인 상해입원의료(갱신형) 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해) 3항을 살펴보면, 1호~7호까지는 본 건 상해입원의료 특별약관 제2조 3항 1호~7호와 거의 일치하나, 신설된 8호에서 “자동차보험(공제를 포함합니다.) 또는 산재보험에서 보상하는 의료비”를 규정하고 있음

 

(3) 결 론

 

따라서 자동차보험에서 부담한 치료비도 ‘피보험자가 부담하는 비용’에 포함된다 할 것이므로 피신청인은 신청인의 치료비중 자동차보험에서 부담한 금액의 40% 해당액을 상해입원의료비로 추가로 지급할 책임이 있음

 

이에 주문과 같이 조정 결정함