대장내시경 용종제거 암진단비 총정리 (241화) 사건사고tv 김지윤손해사정사

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대장내시경 검사 후 용종제거 했을 때 꼭 확인해보아야 하는

소액암, 일반암 진단비에 대해 설명드리는 영상입니다.

'0:00 인트로'
'0:02 소액암진단비'
'5:58 일반암진단비'

- 이하 영상 내용입니다. -

안녕하세요 사건사고TV 김지윤입니다.

이번 영상에서는 대장내시경 용종제거 한 경우 제자리암진단비를 받을 수 있는 경우를 알아 볼텐데요,

실제 제자리암 진단비로 800만원을 받은 사례를 소개해 드리려고 합니다. 대장내시경 받으실 예정이시거나 받으신 분들

이 영상 큰 도움이 될수 있으니까 끝까지 봐주시고요, 주변에도 내시경 받으신분들 계시면 이 영상 공유 부탁드립니다.

살다보면 대장내시경 검사를 할 때가 있는데요,

이 때, 대장에서 용종이 발견되면 제거를 하는 경우가 대부분이죠,

이 때 용종이 어떤 종류냐에 따라 암진단비에 해당될 수도 있고 아닐 수도 있는데요,

문제는 이 암진단비를 지급 받을 수 있는 경우인데도 불구하고 보험금 청구조차 하지 않는 경우가 있다는 건데요

암으로 진단받지 않더라도, 암진단비 청구가 가능한 경우가 있다는 사실을 아셔야 합니다.

우선 지금 1편에서는 먼저 제자리암부터 알아보고요, 다음 2편 영상에서는 일반암에 대해 알아보겠습니다.

용종제거를 하고 조직검사를 해보면, 악성종양이냐 양성종양이냐 두가지 결과가 나오는데요,

여기서 악성종양은 암이죠? 그러면 암진단비 청구하시면 됩니다.

그런데, 악성종양인 암이 아닌 양성종양인 경우에도 암진단비에 해당될 수 있다는 사실을 아셔야 하는데요,

양성종양 중 에서도 선종, 그 중에 고등급 이형성인 선종의 경우에는

암진단비 중 제자리암에 해당하는 보험금을 지급받으실 수 있습니다. 이 제자리암보험금이 보통 수백만원은 되요.

그럼 어떻게 받을 수 있는지 실제 지급받으신 사례를 통해 바로 알아보겠습니다. 진단서 하나 보시겠습니다.

여기 진단서를 보시면요, 결장 폴립 관상선종 이라고 적혀 있어요,

폴립은 점막으로부터 돌출하여 생기는 작은 덩어리를 이야기 하고요, 관상선종은 튜브모양, 관 모양의 선종이라는 뜻입니다.

아무튼, 이 폴립이 선종인 경우에는 제거하지 않고 방치하는 경우에 시간이 지나면

악성종양인 암으로 진행될 가능성이 있습니다. 위험도가 높은 경우이죠.

근데 여기서 무엇이 문제가 되냐면, 진단서를 보시면요 D126 코드를 받은걸 알 수 있죠.

이 D126 코드는 약관상 제자리암에 해당하지 않는게 문제인데요,

보험약관에서는 코드별로 보상하는 거 알고 계시죠? 이 보험약관 신생물의 형태분류표를 보시면요.

제자리신생물의 경우에는 D00부터 D09번 까지만 포함이 되는데,

이 사례자분이 병원에서 받은 진단코드는 D126 코드이기 때문에

D00부터 D09사이에 포함이 되지 않죠? 그래서 보험약관상 제자리암에 해당되지 않습니다.

이러한 경우에는 암진단비를 청구하시더라도, 보험회사에서는 “보험약관상 제자리암에 해당하지 않기 때문에

보험금을 지급해줄 수 없다” 라고 할 겁니다. 그런데 어떻게 제자리암 진단비를 받을 수 있는 것일까요?

조직검사결과지를 보시죠.

조직검사결과지를 보시면 고등급 이형성에 해당 되는 것을 확인하실 수 있습니다.

자 이 경우에는 질병분류코드는 D126이라, D00~D09에 포함되진 않습니다만,

병리학적으로, 형태학적 분류코드로 판단해 봤을 때 제자리암로 분류되어 D01로 진단이 가능한 질환에 해당됩니다.

고등급 이형성이니 형태학적이니 말이 좀 어려운데요, 쉽게 말해 진단하는 기준에 따라 코드가 달라질 수 있다는 겁니다.

대장용종 제거하시고 나서 진료를 보통 소화기내과에서 보죠? 이때 소화기내과 주치의도 진단을 내릴 수 있지만,

병리과 의사도 진단을 내릴 수 있어요. 그러니깐, 소화기내과에서 판단한 코드와 병리과에서 판단한 코드가 다를 수 있다는

겁니다.

자 그럼 어떻게 하면 되느냐? 정리해 보겠습니다.

만약 처음부터 D00~D09코드를 받은 경우에는 바로 제자리암보험금 청구진행 하시면 되고,

D12코드를 받으신 경우에는 주치의에게 “질병분류코드를 D01로 바꿔달라” 요청을 한번 해보세요.

그래서 변경해준다면, 코드가 변경된 진단서로 암진단비 청구하시면 됩니다.

물론 이렇게 주치의가 쉽게 바꿔준다면 보험금청구가 한결 편해질 수 있겠으나

주치의가 코드변경을 해주는 경우가 잘 없고요, 설령 바꿔준다고 하더라도,

보험금을 청구한 이후 보험회사의 조사와 심사과정에서,

단순 양성종양이라 제자리암에 해당하지 않으므로 보험금 지급이 안된다는 답변을 들을 가능성이 높습니다.

실제로 문의 주시는 분들 보면 청구하기 전에 문의주시는 경우는 거의 없고요,

혼자서 청구해보시고 나서 보험회사에서 보험금 지급 거절 받고 문의주시는 분들이 많습니다.

물론 다행히 잘 지급 받으신 경우에는 문의주실 일이 없긴하죠.

자 그러면 다시 사례로 넘어가 보겠습니다. 보험금 지급내역서를 보시겠습니다.

처음에 진단서상 D12코드를 받았지만, 제자리암 진단비를 받은 내용을 확인하실 수 있는데요,

이 청구건은 진단서상 코드는 D12코드이지만, 다르게 판단해보면 제자리암 코드 D01에 해당하니

제자리암 진단비를 지급하라는 내용으로 청구진행 하여 결국 제자리암 진단비를 받게된 건데요,

이렇게, 진단서상 코드가 다르더라도 암진단비를 지급받기 위해서는

가입해두신 보험의 암진단비 관련 보험약관과 조직검사결과지를 검토하여 의학적으로 제자리암에 해당한다는 내용을

강력하게 입증을 하셔야 하는데요,

이 부분을 제가 설명해 드린대로, 주치의에게 부탁해서 코드를 바꿔서 한번 청구해보시고,

만약 잘 안 되어서 지급 거절 당하신 경우에는 제가 검토해 드릴테니까 문의주세요.

아니면, 나는 어렵다 귀찮다 못하겠다 하셔도 문의주세요. 제가 검토해드리겠습니다.

문의하시는 방법은요,

위 전화번호나, 카카오톡, 폼메일로 연락주세요. 아래 영상설명란 보시면 링크가 있으니까 누르시기만 하면 됩니다.

그리고 카카오톡이나 네이버에서 사건사고닷컴 검색하셔도 나오니까요, 편하신 방법으로 문의 주세요.

여기까지 대장내시경 용종제거 후 제자리암 진단비에 대한 내용을 알아보았구요,

다음 영상에서는 제자리암 진단비가 아닌 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우에 대해 알아보겠습니다.

지난 영상에서는 대장내시경 용종제거한 경우

제자리암 진단비를 받을 수 있는 경우를 알아보았는데요,

이번 영상에서는 대장내시경 용종제거 한 경우 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우를 알아보고

실제 사례를 소개해 드리려고 합니다.

이 일반암 진단비는 보통 2천만원 3천만원 이렇게 수천만원 정도 가입이 되있으시죠?

제자리암, 경계성종양, 소액암 담보보다 5배에서 10배 정도 많은 금액이 가입이 되어있습니다.

그런데 모르시다 보니까, 이 수천만원 되는 일반암진단비를 받지 못하시고

소액인 제자리암 이나 경계성종양 진단비만 받고 넘어가시거나,

혹은 아예 지급을 받지 못하는 경우들을 보게 되는데요,

생각해보세요, 일반암진단비가 5천만원인 계약이 있는데, 경계성종양 진단비는 500만원이에요.

그런데 어떤 분은 5000만원을 받으시고, 어떤분은 500만원만 받고 넘어가시는 경우가 있다는 건데,

너무 큰 차이지 않습니까?

제가 이번 영상에서 이 큰 금액인 일반암 진단비 받을 수 있는 경우에 대해 설명드릴 거니깐,.

본인이나 주변에 용종을 제거 하신 분이 계신다면 이 영상이 도움이 될테니 끝까지 봐주시고

공유 부탁드립니다.

문의 하실분들은 위 전화번호나, 카카오톡, 폼메일로 연락주세요.

아래 영상설명란 보시면 링크가 있으니까 누르시기만 하면 됩니다.

그리고 카카오톡이나 네이버에서 사건사고닷컴 검색하셔도 나오니까요, 편하신 방법으로 문의 주세요.

살다보면 대장내시경 검사를 할 때가 있죠,

이 때, 대장에서 용종이 발견되면 제거를 하는 경우가 대부분인데요,

이 때 제거 된 용종 조직검사결과가 따라 일반암 진단비에 해당될 수 있는 경우가 있는데요,

그것은 바로 카르시노이드 종양입니다.

이 카르시노이드 종양은 카시노이드 종양으로도 불리고, 암과 비슷하다 하여 유암종, 이라고 불리기도 합니다.

아무튼 이 카르시노이드 종양이 경우에 따라 고액의 일반암진단비 지급이 될 수도 있고, 소액의 경계성종양진단비 지급이 될 수도 있어요.

근데 진단서를 받아보시면, 이 카르시노이드 종양이,

보통 D37.5나 D12.8코드로 나온다는게 문제인데요,

이 종양이 악성인지 양성인지 불분명하기 때문에

경계성종양 코드인 D코드가 나오는 경우가 많다는 거에요.

그런데, 암진단비 약관을 보시면, 일반암진단비는 C코드에

해당 되어야 지급한다고 나와있죠.

그러니까 D코드를 받은 상태에서는 일반암 진단비를 못받는 다는 거에요.

하지만 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우가 있습니다.

사례를 통해 알아보겠습니다. 먼저 사례자분 진단서 하나 보시죠.

이렇게, 결장직장 행동양식 미상의 신생물 이렇게, 이게 악성종양인 암인지, 양성종양인지 불분명하다,

악성종양과 양성종양 경계에 있다 라고 해서 경계성종양으로 봐서 D코드를 준거에요.

이 사례자분께서도 암보험이 있으셨는데 처음에는 경계성종양 보험금 받을 수 있겠다고 생각하시고

보험금 청구하는걸 도와달라고 담당 보험설계사분께 연락을 했다고 하시는데,

그 설계사분이 마침 제 강의를 들으셨던 분이라 저한테 전화가 왔었어요.

그래서 저는 “경계성종양 D코드 받은 상황이지만, 경우에 따라 일반암으로 지급 받을 수도 있으니까

우선 진단서와 조직검사결과지, 그리고 계약자분 보험증권을 보자고 이야기했고,

검토결과, 일반암 진단비 지급이 가능할거라 말씀드리고 업무진행을 해서 결국 일반암진단비를 받았습니다.

보험금 지급내역서를 보시죠

5000만원 지급 받으신 걸 알 수 있는데요, 이 분께서 만약에 그냥 청구하셨다면,

경계성종양으로 500만원 지급되었을 사건입니다.

하지만 잘 알아보시고 진행한 결과, 고액의 일반암 진단비를 받으실 수 있었는데요.

이 사건의 경우에는, 소화기내과 주치의가 진단서를 D코드로 발급해서,

자칫 경계성종양 보험금만 받고 넘어갈 뻔 했는데요,

어떻게 일반암 진단비를 받을 수 있었는지 설명드리겠습니다.

해당 암보험계약에서는 한국표준질병사인분류에 있어서

악성신생물로 분류되는 질병에 해당되어야 일반암 진단비가 지급이 되는데요,

그런데 이 한국표준질병사인분류, KCD 라는 것이, 계속 개정이 되고 있거든요,

현재 8차 개정까지 되어있구요, 이 한국표준질병사인분류,

너무 기니깐 앞으로 KCD로 말씀드리겠습니다.

아무튼 이 KCD라는게 계속 개정된다고 말씀드렸는데,

그러면 옛날에 가입한 보험계약의 경우에는  어떤 KCD를 적용하느냐가 문제가 된다는 거에요.

그런데, 이 사례에서의 보험계약은 2007년도 계약이었고요,

이 계약상 적용되어야 하는 진단분류방법은, 제4차 KCD가 적용되어야 하는거였는데,

주치의가 진단서를 발급할 때는 제 7차 KCD 기준으로 코드를 낸 것이었죠.

이 사례에서는요 조직검사결과상 제 7차가 아니라

제 4차 KCD 기준으로 형태학적 및 행동양식 분류번호에 따르면

직장의 악성신생물인 C20코드로 진단 가능하다는 내용인데,

이 내용은 어려우니깐, 쉽게 설명드리면 내가 가입한 보험계약이 언제이냐에 따라서,

D코드로 진단된 경우라도 C코드로 볼 수 있어 암진단비를 지급 받을 수 있다는 겁니다.

따라서, 대장내시경 용종제거 한 뒤 카르시노이드 종양 진단 받으신 경우에는요,

본인께서 가입해두신 암보험 계약일이 언제인지 확인해보시고,

경계성종양진단비가 아닌 일반암진단비 받을 수는 없는지 검토를 받아보시기 바랍니다.

검토 원하시는 분들께서는요, 병원 진단서와 조직검사결과지

그리고 보험증권 준비하셔서 문의주시면,

일반암진단비 지급가능성 검토해 드리겠습니다.

위 전화번호나, 카카오톡, 폼메일로 연락주세요.

아래 영상설명란 보시면 링크가 있으니까 누르시기만 하면 됩니다.

그리고 카카오톡이나 네이버에서 사건사고닷컴 검색하셔도 나오니까요,

편하신 방법으로 문의 주세요.

여기까지 대장내시경 용종제거, 일반암 진단비 받을 수 있는 경우와 사례에 대해서 알아보았습니다.

영상 도움이 되셨다면 좋아요 한번 부탁드립니다.

저는 다른 주제로 다시 찾아뵙겠습니다. 영상 시청해주셔서 감사합니다.

메디컬손해사정 대표손해사정사 김지윤소장이 운영하는 사건사고tv, 김지윤손해사정사가 내시경검사 용종제거 암진단비에 대해 설명드리는 영상입니다.