금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

결정일자 : 2011.4.26.

조정번호 : 제2011-26호

 

 

1. 안 건 명 : 백혈병 치료를 위한 중심정맥관삽입술 및 요추천자 항암제 주입술의 암수술 인정 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 갑

 

피신청인 : 을생명보험주식회사

 

3. 주 문

 

피신청인은 피보험자의 백혈병 치료를 위한 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 암수술급여금을 지급하라.

 

4. 신청취지

 

주문과 같음

 

5. 이 유

 

가. 사실관계

 

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자	피보험자	수술일자	보장내용
암보험	1993. 8.13.	갑	병	2011. 1. 7. 2011. 1.10. 2011. 1.18. 2011. 1.24. 2011. 2.11.	240만원 (1회당)

 

□ 그간의 과정

 

◦ 1993. 8.13. : 보험 계약체결

◦ 2003. 6.11. : 백혈병 진단

◦ 2004. 9.10. : 중심정맥관 삽입술(피신청인, 암수술급여금 지급)

◦ 2011. 1. 4. : 급성림프모구성 백혈병 진단(서울***병원)

◦ 2011. 1. 7. : 요추천자 항암제 주입술(서울***병원)

◦ 2011. 1.10. : 항암제 투입을 위한 중심정맥관 삽입술(서울***병원)

◦ 2011. 1.18. : 항암제 투입을 위한 중심정맥관 삽입술(서울***병원)

◦ 2011. 1.24. : 요추천자 항암제 주입술(서울***병원)

◦ 2011. 2.11. : 요추천자 항암제 주입술(서울***병원)

◦ 2011. 2.11. : 신청인, 암수술급여금 청구 문의

◦ 2011. 2.11. : 피신청인, 지급불가 안내

◦ 2010. 3. 2. : 신청인, 분쟁조정신청

 

□ 분쟁금액 : 12,000,000원(수술1회당 240만원 × 5회)

나. 당사자 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 이 건 피보험자는 급성 림프모구성 백혈병의 치료를 위하여 중심정맥관 삽입술을 통해 항암제를 투여받았고, 항암제가 잘 들어가지 않는 척수강 내에 항암제를 주입하기 위해 요추천자 주입술을 받았음에도 암수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함

 

(2) 피신청인 주장

 

□ 일반적으로 수술이라 함은 몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법을 의미하는데, 중심정맥관 삽입술 또는 요추천자 항암제 주입술은 수술이라기보다는 암 치료시 항암제 투입을 위한 사전시술에 불과하므로 암수술급여금의 지급은 불가함

 

 

다. 위원회 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 백혈병 치료를 위하여 시행 받은 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 암 수술급여금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임

 

(1) 약관규정

 

□ 암보험약관 제8조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에서는 보험기간 중 주피보험자 또는 종피보험자가 제4조에서 정한 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 암수술급여금을 지급하도록 정하고 있음

 

 

(2) 쟁점검토

 

□ 이 건 피보험자가 2003.6.11. 백혈병으로 진단받고, 이에 대한 항암치료를 위해 2004.9.10. 시행 받은 중심정맥관 삽입술에 대하여 피신청인이 암진단 및 암수술급여금을 지급한 점에 대해서는 다툼의 여지가 없음

 

□ 다만, 피보험자가 2011.1.4. 서울 *** 소재의 서울***병원에서 시행한 골수검사상 급성 림프모구성 백혈병으로 진단받고, 항암제 투입을 위한 중심정맥관 삽입술(2회), 요추천자 항암제 주입술(3회)을 받은 사실에 대하여 피신청인이 당해 보험약관에서 정한 암수술급여금의 지급사유에 해당되지 않는다고 주장하므로 살펴보건대

 

◦ 그간 금융분쟁조정위원회는 수술의 정의, 즉 ①의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, ②의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여, ③생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것으로 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다는 규정을 반영하고 있지 않고 암 등 특정 질병의 치료를 직접목적으로 수술한 경우에 대해서는 수술급여금을 지급하도록 조정결정(조정번호 제2001-27호 : 백혈병 치료를 위해 1회 이상 시행된 중심정맥관 삽입술이 수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지 여부, 제2007-10호 : 에탄올 주입술이 수술에 해당되는지 여부, 제2010-19호 : 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술인지 여부, 제2010-80호 : 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술급여금 인정여부 등)을 하는 등 일관된 입장을 취해 왔으며, 특히 백혈병 치료를 위해 1회 이상 시행된 중심정맥관 삽입술이 각각 수술급여금 지급대상이라고 볼 수 있는지의 여부에 대한 판단(제2001-27호)을 함에 있어 수술의 사전적 의미가 몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법이라고 정의되어 있는데, 중심정맥관 삽입술은 마취상태에서 몸의 일부를 통하여 도관을 삽입하고 도관을 통하여 항암치료를 하는 외과적인 치료방법이므로 수술이라고 봄이 상당하고, 이러한 중심정맥관 삽입이 단순히 환자의 편의를 위해서 삽입하는 것이 아니라 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제를 주입하거나 조혈모세포 이식을 위해서 필수적인 과정이므로 동 삽입술이 암치료를 목적으로 하는 수술이라고 보아야 한다는 의료 자문 소견을 전제로 하여 조정결정을 내렸으며

 

◦ 최근 법원의 판례도 보험약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않은 경우 가는 관을 대동맥에 삽입하여 이를 통해 약물 등을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있고, 이러한 해석론이 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 것이라고 판단(대법원 2010.7.22. 선고, 2010다 28208)하여 과거 수강포막내 항암제주입술과 중심정맥관 삽입술에 대한 림프구성 백혈병 수술급여금 지급책임이 없다는 판단(서울고등법원 2006.6.22.선고, 2005나96803)과 달리 해석하고 있음은 물론 더 나아가 생명보험회사의 사장단은 각 생보사별로 약관에 대한 해석이 달라 보험금 지급시 발생하는 민원을 해소하기 위해 “약관해석 통일 시행방안”을 만들어 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술여부에 대한 해석을 함에 있어 암수술이 불가능하고 합병증 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 수술을 한 경우 암수술 급여금을 지급하도록 1995.10.1.부터 시행함으로써 이와 관련한 민원해소를 위해 적극 노력해 왔음

 

◦ 또한, 금융감독원이 보험약관에서 정한 수술의 의미를 종합적으로 판단하기 위하여 금융분쟁조정위원회의 전문위원(혈액종양학, 일반외과학)에게 의뢰한 자문소견에 따르면 백혈병 치료에는 고용량의 항암제 투여가 근간을 이루는데 매번 팔, 다리의 혈관을 찾아 주사하기 어렵고 고농도의 영양제는 말초혈관에 손상을 쉽게 가져오는 관계로 중심정맥관 삽입술(0.5cm미만 절개하고 봉합은 1～2바늘)을 하고 있으며, 백혈병 세포가 척수액 내에 전이가 되었는지 여부를 확인하거나, 또는 전이가 없더라도 이 부위가 재발을 잘 하므로 예방적으로 항암제를 투여하기 위해 요추천자 항암제 주입술(긴 주사바늘을 요추와 요추사이를 통해 집어넣어 척수강에 항암제 투여)을 실시하며, 이러한 중심정맥관 및 요추천자 항암제 주입술이 암치료를 위해 필수적이라는 점, 중심정맥관 삽입술의 경우 혈관염이나 항암제의 혈관 외 누액으로 인한 피부괴사 등의 국소 합병증 위험성 및 반복되는 천자로 인한 환자의 고통, 중심정맥관을 상당기간 유지할 경우 세균감염 등의 우려가 있어 오랜 기간 숙련 받은 의사가 필요한 점, 요추천자 항암제 주입술의 경우 척수강내로 항암제를 투여하기 위해서는 이 방법외 다른 방법이 없는 점, 이러한 중심정맥관 삽입술 또는 요추천자 항암제 주입술이 사전 시술적 측면보다는 암의 치료를 위한 항암제 투여를 목적으로 하는 치료의 연속과정인 점 등에서는 의견의 일치를 보이고 있으나, 일반적인 수술에 해당되는지의 여부에 대해서는 혈액종양학적 소견과 일반외과학적 소견이 달라 그 적정여부에 대해 판단하건대 그간 금융분쟁조정위원회의 조정결정례 및 대법원의 판례 취지에 따르면 중심정맥관 삽입술 또는 요추천자를 통한 항암제 주입술이 암보험에 있어 암의 치료를 목적으로 하지 않았다 볼 여지가 부족할 뿐만 아니라, 중심정맥관 삽입술에 대해서는 이미 금융분쟁조정위원회가 수술에 해당된다는 조정결정을 내린바 있고, 이에 대해 보험회사가 수술급여금을 지급(당해 신청사건의 경우에도 피보험자가 2004.9.10.시행한 중심정맥관 삽입술에 대해 피신청인이 암수술 급여금을 지급)하고 있는 점, 이 건 암보험의 경우 암이라는 질병의 특성상 수술의 정의를 반영하고 있지 않음은 물론 수술의 면책 조항 즉, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다는 규정을 두고 있지 않는 점, 보험약관에 수술의 정의 등이 구체적으로 반영되어 있는 금융분쟁조정 사건 - 백혈병 치료를 위한 중심정맥천자 수술급여금 지급여부(조정번호 제2005-57호) - 에 대해서는 금융분쟁조정위원회가 기각결정을 내린 점 등을 감안 할 때 당해 보험약관에 수술의 면책조항이 전제되어 있지 않음에도 이를 확대해석한다면 작성자 불이익의 원칙에 부합하지 않는 결과를 초래한다 할 것임

 

 

(3) 결 론

 

□ 그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자가 백혈병 치료를 위해 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술을 받은 사실에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 암수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임

 

이에 주문과 같이 조정결정함