금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

결정일자 : 2005. 7. 26.

조정번호 : 제2005-57호

 

1. 안 건 명 : 중심정맥천자 수술이 수술급여금 지급대상인지 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : ○○○

 

피신청인 : ○○○보험주식회사

 

 

3. 주 문

 

신청인의 보험금 청구를 기각한다.

 

4. 신청취지

 

백혈병 치료를 목적으로 중심정맥천자 수술을 받았음에도 피신청인이 수술급여금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.

5. 이 유

 

가. 사실관계

 

○ 신청인은 2000. 5. 19. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.

 

- 보험종목 : ○○○의료보험Ⅱ

- 보장 내용

․ 수술비 : 피보험자가 책임개시일 이후에 암, 상피내암 또는 노인성질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 (암 수술 1회당 300만원)

․ 입원비, 간병비, 장수축하금 등

 

○ 신청인은 2003. 6. 16. 급성 골수단핵구성 백혈병(C92.5) 진단을 받고 2003. 6. 21.부터 2004. 1. 4.까지 4회에 걸쳐 중심정맥천자 수술을 받았으며 피신청인은 각각 300만원씩 수술급여금을 지급하였고,

 

- 이후 2004. 7. 23. 5회째 중심정맥천자 수술을 받았으나 피신청인은 수술급여금을 지급하지 아니하였음.

 

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장

 

백혈병 치료를 목적으로 중심정맥천자 수술을 하였음에도 피신청인이 수술급여금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.

(2) 피신청인 주장

 

중심정맥천자 수술은 삽입한 도관을 통하여 항암제를 투여하는 것이므로 중심정맥천자 수술이 백혈병을 직접 치료하는 것이 아니므로 수술급여금 지급대상이 아님.

 

 

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 중심정맥천자 수술이 약관에서 정한 수술급여금 지급대상인지 여부임.

 

 

(1) 중심정맥천자 수술이 수술급여금 지급대상인지 여부

 

□ 당해 약관 제17조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제1항에서 “수술이라 함은 의사에 의하여 암, 상피내암, 제1(2,3)형 노인성 질환에 의한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외한다”라고 규정하고 있으며,

 

○ 중심정맥천자 수술은 통상 경정맥, 쇄골하정맥 등 여러 종류의 중심정맥에 도관(導管, catheter)을 삽입하고 유지하여 항암제나 영양제 등을 지속적, 주기적으로 투여하는 의료행위임.

□ 당해 약관은 천자 등의 조치는 수술에서 제외한다고 규정하고 있고, 신청인이 시행한 중심정맥천자 수술이 중심정맥에 도관을 삽입하는 천자 등의 조치가 명백한 이상 중심정맥천자 수술을 당해 보험약관에서 규정하고 있는 수술이라 보기는 어려우며,

 

○ 따라서 백혈병 치료를 위한 항암제 투여를 목적으로 중심정맥천자 수술을 하였다 하더라도 중심정맥천자 수술은 당해 보험계약의 수술급여금 지급대상이라고 할 수 없다고 판단됨.

 

 

(2) 결 론

 

그렇다면 신청인의 중심정맥천자 수술에 대한 피신청인의 수술비 지급책임은 존재하지 아니한 것으로 판단됨

 

이에 주문과 같이 조정결정함.