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금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2011.10.25.
조정번호 : 제2011-57호
1. 안 건 명 : 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을 보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 신청인의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 지급을 거절한 입원보험금을 지급하고, 당해 보험계약의 해지를 취소하라.
4. 신청취지
주문과 같음.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
구 분 |
계약일자 |
계약자 |
피보험자 |
진단일자 |
분쟁금액 |
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A보험 |
2010. 7.21. |
갑 |
병 |
2010. 9. 3. |
62만원 |
□ 그간의 과정
◦ 2010. 1. 2. : 피보험자 출생(34주 조기출산)
◦ 2010. 6. 7. : 감기로 진료(◑소아과의원)
* 진료챠트상 ‘눈 맞춤??’이라는 기록 있음
◦ 2010. 7.12. : 정밀안저검사 실시하여 진료챠트상 '눈을 잘 못맞춤, 3개월뒤‘ 기록(■■안과21)
◦ 2010. 7.16. : 청약서 발행, 상품설명서 자필서명 완료
◦ 2010. 7.20. : 청약서상 보험료 자동이체 납입예정이 13시로 기록되어 있고, 14시 진료의뢰서* 발급(◇안과21의원)
* 진료는 없었고, 모친이 지인통해 진료의뢰서만 발급
◦ 2010. 7.21. : 모집인이 청약날짜를 7.21.로 기입하여 전산처리완료
◦ 2010. 7.23. : 안과에서 초진(◆◆대병원)
◦ 2010. 8.27. : MRI 검사 실시(◆◆대병원)
◦ 2010. 9. 3. : 뇌성마비, 뇌실주위백질연화증 진단(◆◆대병원)
◦ 2010. 9.24.~10.31. : 이정표의 지연 등으로 입원(◉◉◉병원)
◦ 2010.12. 1. : 신청인, 입원보험금 청구
◦ 2011. 1.13. : 피신청인, 계약전 알릴의무 위반으로 보험금 부지급 및 계약해지
◦ 2011. 5.17. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁조정대상 : 62만원 지급 여부 및 보험계약 해지의 가능 여부
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 신청인은 2010. 7.17. 청약서를 작성하여 모집인에 제출하였는데, 피신청인이 2010. 7.20. 14시에 ◇안과21의원에서 진료의뢰서를 발급받은 것을 이유로 계약전 알릴의무 위반에 해당한다며 보험금을 지급하지 않고, 계약을 해지하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 보험계약 체결일(2010. 7.21.) 이전인 2010. 7.12. ■■안과21에서 정밀안저검사를 실시하여 ‘눈을 잘 못맞춤’ 증상이 있었고, 2010. 7.20. ◇안과21의원에서 발행한 진료의뢰서에 ‘눈을 잘 못맞춤, 시신경 발육부진 의심소견이 있다는 이야기를 들었으므로, 신경계발육을 포함한 검진이 필요함’이라고 기록되어 있으므로 계약전 알릴의무 위반에 해당되어 보험금을 지급하지 않고, 계약을 해지한 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험계약 청약 전 병원의 진료기록상에 ‘눈을 잘 못맞춤’이라고 기록된 것을 피신청인에게 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정 등
□ A보험 약관 제30조(계약전 알릴의무) 및 제31조(계약전 알릴의무 위반의 효과)에서는 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 하고, 회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 정하고 있으며,
◦ 동 보험계약 청약서에서 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실(진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이랑 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말함)이 있는지와 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지 등을 질문하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 피신청인이 피보험자가 보험계약 체결일(2010. 7.21.) 이전인 2010. 6. 7.감기로 내원한 ◑소아과의원의 진료챠트상 ‘눈 맞춤??’이라는 내용이 있고, 2010. 7.12. ■■안과21에서 정밀안저검사를 실시한 결과 진료기록상 ‘눈을 잘 못맞춤, 3개월뒤’라는 내용이 있으며, 2010. 7.20. 14시 ◇안과21의원에서 동 내용으로 진료의뢰서가 발급되었으므로 보험계약전 알릴의무 위반에 해당된다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 우선, 당해 보험약관에 따르면 청약서에서 계약전 알릴의무를 이행해야 하는 시점은 보험계약 체결시가 아니라, 보험계약 청약시라고 정하고 있어 친권자․모집인 모두가 자필서명한 상품설명서의 날짜와 청약서 발행일이 2010. 7.16.로 명시되어 있고, 초회보험료 납입일시가 2010. 7. 20. 13시로 기재되어 있는 것을 감안할 때 진료의뢰서를 발급(2010. 7.20. 14:07)받기 전에 청약이 이루어진 것으로 보이고, ◇안과21의원에 확인 결과 피보험자가 내원한 사실이 없고, 피보험자의 모친이 지인을 통해 진료의뢰서만 발급받은 것을 감안할 때 해당 진료의뢰서는 계약전 알릴의무의 대상이 되지 않는 것으로 판단되며,
- 감기로 진료받은 ◑소아과의원의 진료챠트상 ‘눈 맞춤??’이라는 내용과 ■■안과21의 진료챠트상 ‘눈을 잘 못맞춤, 3개월뒤’라고 기록된 내용은 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 것이 아니므로 청약서상 질문사항인 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실(진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며 질병의심소견이랑 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말함)이 있습니까?”에서 정하고 있는 의료행위에 해당되지 않아 계약전 알릴의무 대상이 아니라는 점
- 또한, 감기로 진료받은 ◑소아과의원의 진료챠트상에 단순히 ‘눈 맞춤??’이라고 기록되어 있을뿐, 진찰(검사) 필요 등 다른 기록은 전혀 없으며, ■■안과21에서도 피보험자에게 실시한 정밀안저검사가 단순히 의사가 의료장비를 통해 눈을 들여다 본 것으로 ‘검사결과지’도 없다고 확인하고 있고, 진료챠트상에만 ‘눈을 잘 못맞춤, 3개월뒤’라고만 기록되어 있을뿐 시신경 이상소견 등 다른 내용은 전혀 없는 상황으로 이를 의사가 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 시행했다고 보기 어려우므로 청약서상 질문사항인 “최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?”에 해당되지 않아 계약전 알릴의무 대상이 아니라는 점
◦ 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문의견에 따르면 조기출산한 5~6개월 아이가 눈을 못맞추는 경우 정상발달 보다 늦은 발달 지연으로 판단되나, 이를 뇌성마비나 뇌실주위백질연화증으로 진단할 수는 없으며, 안저검사는 안구 내부의 뒤쪽에 있는 망막부분을 관찰하여 시신경이나 망막의 이상을 검진하는 방법으로 ■■안과21의 진료기록상으로는 특별한 이상 소견이 없다는 점,
◦ 판례에서도 “보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다.”(대법원 1996.12.23. 선고 96다27971)라고 판시하고 있어 병원의 진료챠트상에만 단순히 ‘눈을 잘 못맞춤, 3개월뒤’라고 기록되어 있을뿐, 시신경 이상소견 등 다른 내용이 전혀 없는 상황에서 신청인이 피신청인에게 동 내용을 알리지 않은 행위가 신청인에게 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기 어려운 점 등을 감안할 때, 계약전 알릴의무 위반에 해당된다고 인정할 수는 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인이 신청인의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지한 것은 부당하다 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함