#보험금지급거부 #보험금지급거절 #약관해석

 

약관해석 문제로 인한

 

보험금 지급 거부 

 

그 사례 및 대처방안

 

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-이하 영상 자막입니다.-

 

안녕하세요 사건사고와 보험이야기를 다루는 채널 사건사고TV 김지윤입니다.

 

보험금을 청구했는데 지급거절 당하는 경우가 있죠,

 

어떠한 유형이 있고, 또 그에 어떻게 대처해야 할지 알아보도록 하겠습니다.

 

보험금 지급거절 사유는 다양한데요,

 

그 중에서도 대표적인 사항 3가지가 있습니다.

 

이번 영상에서는 지난 영상에 이어서 

 

그 3가지 중 두 번째 내용에 대해서 알아보겠습니다.

 

보험금 지급거절 사유 두 번째는

 

보험약관 해석의 문제로 인한 보험금 지급거절 인데요,

 

약관해석이 애매모호 하여 해석하기 따라 보험금이 지급될 수도 있고

 

지급이 안될 수도 있는 경우 이는 어떻게 해석하는게 맞는 걸까요?

 

보험약관은 보험회사에서 만들었죠? 그런데 보험회사에게 유리하게 해석해야 될까요?

 

아닙니다. 이러한 경우 보험회사에게 불리하게 해석해야 합니다.

 

왜냐하면 작성자 불이익의 원칙이 적용되기 때문이죠.

 

보험약관에도 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석한다고 나와 있습니다.

 

약관을 작성하는 사람은 그 뜻이 명확하게 해야 하고, 애매한 경우에는

 

작성자에게 불이익하게 해석하게 하여 형평성에 맞게 하는 것입니다. 

 

반대로 작성자에게 유리하게 해석한다면 현행 약관보다 매우 애매하게 작성되어 있겠죠?

 

애매한 항목이 많을수록 보험회사에게 유리해 질테니까요.

한 가지 예를 들어 

 

약관해석 문제로 인해 보험금 지급 거절하는 경우를 한번 알아 보겠습니다.

 

암보험에서 암입원일당 이라는 담보가 있죠.

 

암으로 인하여 입원한 경우 하루에 10만원 이런식으로 지급하는 담보 인데요,

 

대학병원에서 암진단을 받고 암수술등 치료를 받고 20일간 입원한 후

 

퇴원하여 인근에 있는 요양병원에서 20일을 더 입원했다고 가정해 봅시다.

 

그렇다면 암으로 인해서 40일을 입원하게 된 셈이죠? 

 

그렇다면 입원일당은 얼마를 받아야 될까요?

 

총 40일 입원했으니 하루에 10만원씩 계산하면 400만원을 받아야 되겠죠?

 

하지만 보험금 청구를 했더니 

 

요양병원 20일 입원은 암의 직접치료를 목적으로 한 입원이 아니라

 

단순 요양을 위한 입원이니 지급할 수 없다고 합니다.

 

이러한 경우에는 대학병원 입원한 20일치 입원일당 200만원만 받고 넘어가는게 맞는걸까요? 

 

최근 판매되고 있는 암보험의 암입원일당 같은 경우에는

 

암직접치료입원일당, 요양병원암입원일당 등으로 나뉘고,

 

그 약관내용도 구체화되어 예전보다 분쟁이 많이 적어졌습니다.

 

하지만 과거에 판매된 암보험의 경우 약관내용이 불명확하여 분쟁이 매우 많습니다.

 

아직도 많은 분쟁이 이루어지고 있구요,

 

이러한 경우에는 보험회사의 주장을 그대로 수긍하지 마시고

 

보험전문가의 도움을 받아보시기를 바랍니다.

 

이렇듯 보험약관해석 문제로 인한 보험회사의 보험금 지급거절 문제에 대해서는

 

대처를 잘 하셔야 손해를 방지할 수 있는데요,  

 

보험회사에서는 보험금 지급거절 하는 경우 분명 어떠한 근거를 가지고

 

주장을 하기 때문에 우리가 대처를 하려면 

 

그 내용을 알아야 반박을 할 수 있겠죠?

 

따라서 보험회사측에서 보험금 지급을 거절하겠다고 하는 경우에는

 

반드시 지급 거절 사유에 대한 내용을 문서로 요청하여 받아 두시기 바랍니다.

 

그리고 그 문서에 대한 내용을 검토해 본 결과 

 

만약 보험회사가 잘못된 해석을 한 경우,

 

그 내용에 대해서 반박할 수 있는 구체적인 자료를 준비해서

 

보험금 지급요청을 해야 되겠죠?

 

이 때 유사사건 소송 판례나, 분쟁조정사례 등을 찾아보셔야 되며,

 

그 외 보험회사의 주장이 잘못되었다는 것을 뒷받침 할 수 있는 자료들을 준비하셔야 합니다.

 

또 필요에 따라 분쟁조정신청 혹은 소송제기 등의 강력한 대응이 필요할 수도 있습니다.

 

만약 혼자서 준비하시는데 어려움이 있으신 경우 

 

보험전문가의 도움을 받아보시기를 바랍니다.

 

여기까지 보험금 지급거절 유형 중 약관해석 문제와 관련한 내용을 알아 보았구요,

 

다음 영상에서는 

 

보험회사의 의료자문으로 인한 보험금 지급거절에 관한 내용을 알아 보겠습니다.  

 

영상 끝까지 시청해 주셔서 대단히 감사드리구요, 

 

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