금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

결정일자 : 2016. 9. 6.

조정번호 : 제2016-21호

 

1. 안 건 명 : 중등도 우울병 에피소드 등에 의한 자살이 약관상 재해사망에 해당하는지 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : A

 

 

피신청인 : B생명보험㈜

 

 

 

3. 주 문

 

피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

 

4. 신청취지

 

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

 

□ 신청인의 배우자 亡 C는 해병대 재직 당시 본인을 피보험자로 하는 단체보험에 가입되었음

 

계약일	보험상품명	계약자	피보험자	관련보험금
1996. 1. 9.	종합보장 직장인보험	해군본부	C	① (주계약) 일반사망 : 1천만원, 재해사망 : 7천만원 ② (특약) 휴일재해사망 : 3.5천만원

* 2011.5. 개별계약 전환으로 ‘C’로 변경

 

□ 그 동안의 과정

 

◦ 2010.10.26. : 피보험자, 뇌경색 진단

◦ 2011.5. : 피보험자, 해병대 원사 제대

◦ 2012.11.19.∼2015.2.9. : D병원에서 중등도의 우울병 에피소드* (Moderate depressive episode) 진단 (47회 통원치료)

* 기분저하, 정력감퇴, 활동력감소로 보통의 생활을 계속하는데 어려움을 겪을 가능성이 있는 정신질환(F32.1) (증상의 심도와 수에 따라 경도, 중등도, 중증으로 구분)

 

◦ 2015.3.5.∼2015.9.25. : E 정신건강의학과의원에서 중등도 우울병 에피소드 및 비기질성 불면증 진단 (16회 통원치료)

◦ 2015.9.29*. : 피보험자, 자택아파트 16층에서 투신하여 사망**

 

* 관공서의 휴일에 관한 규정 제3조에 따른 대체공휴일

 

** 망인은 사건 당일인 2015.9.29. 점심식사를 한 뒤 갑자기 아내에게 “재산을 빼돌리고 엉뚱한 행동을 한다”며 화를 내고 112에 “아들과 부인이 때린다”는 내용으로 신고를 하였으며, 현장에 출동한 경찰관들을 만난 후 처와 아들이 카페로 간 사이인 13:25경 자택 아파트 단지 114동 4호 라인 안방 창문 아래, 1층 화단과 인도 사이에서 머리를 아파트 쪽으로 엎드린 자세로 사망한 채 발견되었음 (F경찰서 변사사건 발생보고 및 지휘건의서, 진술조서, 내사결과보고서 등)

 

◦ 2015.11.2. : 신청인, 재해사망보험금 청구

◦ 2015.12.7. : 피신청인, 일반사망보험금 지급, 재해사망보험금 부지급

◦ 2016.3.23. : 신청인, 분쟁조정 신청

 

□ 분쟁금액 : 95,000,000원 [재해사망보험금 70,000,000원+휴일재해사망보험금 35,000,000원- 기지급 일반사망보험금 10,000,000원]

 

나. 당사자 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 피보험자는 중등도의 우울병 에피소드 진단하에 장기간 치료를 받아오던 중 사망 당일 격한 부부싸움으로 인한 극도의 흥분이나 공황상태와 같은 극단적 상황에서 투신하였고 이는 보험약관상 ‘정신질환 등으로 자유로운 의사능력이 제한된 상태에서 투신하여 사망한 경우에 해당하므로 재해사망보험금을 지급하는 것이 타당함

 

(2) 피신청인 주장

 

□ 피보험자가 자살에 이르기 전 우울증을 앓고 있었다는 사실은 인정되나, 자살에 이르게 된 원인은 피보험자가 뇌경색, 중풍 등의 질환으로 장기간의 치료를 받았음에도 불구하고 병세가 호전되지 않고 거동이 불편한 상태가 지속되자 이를 비관하여 괴로워하던 중 사망가능성을 인식한 상태에서 자살을 결심하고 투신한 것으로 보는 것이 상당하므로 일반사망보험금을 지급하는 것이 타당함

 

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 정신질환인 중등도의 우울병 에피소드로 치료를 받아오던 중 투신하여 사망한 것이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 우발적인 사고에 해당하는지 여부라 할 것임

(1) 관련 규정

 

□ ◯◯ 직장인보험 주계약 약관

 

◦ 제7조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표”참조)을 지급하여 드립니다.

1. (생략)

2. 피보험자가 보험기간 중 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 별표3(교통재해분류표)에서 정하는 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다) 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금 지급

3. (생략)

4. 피보험자가 보험기간 중 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 재해이외의 원인으로 사망하였을 때 : 일반사망보험금 지급

5.~6. (생략)

 

◦ 제9조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)

① 회사는 다음중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활 청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.

2.∼3. (생략)

 

◦ (별표2) 재해분류표

재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

분 류 항 목
분 류 항 목	분 류 번 호
13. 추락	W00-W19

 

□ ◯◯ 직장인보험 휴일보장특약 약관

 

◦ 제3조(보험금의 지급사유)

 

① 회사는 피보험자가 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 별표1에서 정하는 “보험금지급기준표”에 따라 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.

1. 피보험자가 보험기간 중 별표4에서 정하는 장해등급분류표(이하 “장해분류표”라 합니다)중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 토요일 또는 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 정한 공휴일(이하 “공휴일”이라 합니다)에 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금 지급

 

◦ (별표2) 재해분류표

종합보장직장인보험 주계약 별표2 “재해분류표”와 동일

 

◦ 제11조(주계약 약관규정의 준용) 이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정에 따릅니다.

 

(2) 쟁점에 대한 검토

 

□ 피신청인은 피보험자가 뇌경색, 중풍 등의 질환으로 장기간의 치료를 받았음에도 불구하고 왼쪽 팔과 다리를 움직이지 못하는 등 병세의 호전이 없자 이를 비관해 오던 중 사망가능성을 인식한 상태에서 자살을 결심하고 투신한 것이므로 당해 보험약관상 재해사망보험금 지급대상이 아니라고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움

◦ 법원은 ‘사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당한다‘(대법원 2006.3.10. 선고 2005다49713)라고 판시하고 있는 점

 

◦ 이 건 피보험자는 2012.11.19. 뇌경색 후 보이는 우울감, 의욕상실, 불안, 초조, 걱정 등의 증상으로 ◯◯시 소재 D병원에 내원하여 정신질환의 하나인 중등도의 우울병 에피소드 진단하에 2015.2.9.까지 규칙적으로 약물 및 상담치료를 시행받았던 사실이 확인되고

 

피보험자가 2015.3.5.부터 사망 직전인 2015.9.5.까지 정신 및 약물치료를 받았던 E 정신건강의학과의원 주치의 소견에 따르면, 그 동안의 치료 경과로 추정해 볼 때 사망 1~2달 전 모습은 이전에 비해 더 예민한 모습이었으며 수면상의 어려움이 지속되는 등 사망 당시 우울증이 경미하다고 할 수 없으므로 투신 당시 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없었던 상태였을 것으로 판단된다는 소견을 피력하고 있는 점

 

◦ 이 건 피보험자의 증등도 우울병 에피소드의 증상 및 질환의 정도, 이로인한 사고와의 연관성 등에 대하여 금융감독원이 실시한 의료자문결과에 따르면, 피신청인의 경우 뇌경색과 관련된 주요 우울장애 내지 뇌경색으로 인한 기질성 우울장애로 진단되고 우울증의 정도는 중등도 수준으로, 화를 못 참고, 감정기복이 심하고, 공격적인 성향 등 행동문제가 지속된 점에서 기질성 성격장애가 동반되었을 가능성이 높으며, 동반 정신질환으로 인하여 전반적인 장애수준이 심한 수준으로 판단되고

사고 당일 피보험자가 단순한 우울증 상태에 놓여 있었다기 보다는 뇌손상으로 인한 판단력 저하와 충동성이 내재된 상태에서 부인에 대한 편집증적인 망상과 동반된 부적절한 공격성을 표출하였고, 경찰이 사건에 개입하였음에도 자신의 의도대로 되지 못한 것에 대한 분노가 악화되면서 극도의 흥분상태에서 충동적인 자살행동을 한 것으로 사망당시 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였을 것으로 판단된다는 소견을 피력하고 있는 점

 

◦ 피신청인이 이 건 보험금 지급심사를 위해 ◯◯대학교병원 정신건강의학과 전문의에게 1차 의료자문한 결과에 따르면, ① 피보험자의 치료호전 여부와 자살위험정도에 대하여 우울증으로 충동성 등 성격변화로 인한 행동 문제가 있었고, 전반적으로 치료호전은 미흡한 상태였으며, 충동적 성향으로 자살위험도는 높은 상태였을 것으로 추정된다는 소견 ② 사고 당일 가정불화로 인한 망자의 충동성 및 우울감의 증가, 당시 피해적인 사고 등은 망자의 기저질환인 우울증 및 뇌의 상태를 감안하여 볼 때 자살시도 전에 판단력 장해가 어느 정도 있었고, 사물분별도 일부 상실되었을 것으로 추정된다는 소견 ③ 피보험자의 자살 당시 정신상태는 일정(상당)부분에 있어 자유로운 의사결정능력 상실상태로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점

 

◦ 한편, 피신청인은 우울증상으로 피보험자의 판단력 및 충동조절의 제한가능성(심신미약)을 배제할 수 없으나, 자살 당시 자유로운 의사결정력을 상실한 상태라 보기는 어렵다는 2차 의료자문(G 병원 정신건강의학과) 소견을 근거로 피보험자가 사망가능성을 인식한 상태에서 투신한 것이므로 우발적인 사고가 아니라고 주장하나,

 

이 건 사고 당시 피보험자의 상태에 대하여, 사고 직전까지 피보험자를 치료했던 주치의(E 정신건강의학과의원), 금융감독원의 의료자문 전문의 (H 병원 정신건강의학과) 및 피신청인의 1차 의료자문 전문의(G 대학교 정신건강의학과)는 피보험자가 투신 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 투신한 것이라는 소견을 공통적으로 피력하고 있고, 피보험자가 유서를 준비하거나 신변을 정리하는 등 자살을 계획하거나 준비하였다고 볼만한 객관적인 사정도 찾아볼 수 없으므로 피신청인의 주장을 인정하기는 어렵다 할 것임

 

라. 결 론

□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함

 

이에 주문과 같이 결정함