판례 및 분쟁사례 > 생명·상해보험
금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2012.12.18.
조정번호 : 제2012-35호
1. 안 건 명 : 재해로 인한 사망에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XX생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 피보험자가 계단에서 떨어져 질식이 발생하고 2달 후 사망한 사고에 대하여 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 재해사망 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
구 분 |
계약일자 |
계약자 |
피보험자 |
보장내용 |
보장금액 |
|
(무)종신보험 |
2003. 5.14. |
◆◆◆ |
◆◆◆ |
일반사망 재해사망 |
1억원 2억원 |
* 분쟁금액(1억원): 재해사망(주보험 1억원 + 재해사망특약 1억원)) - 일반사망(주보험 1억원)
□ 그간의 과정
◦ 2003. 5.14. : 보험계약 체결
◦ 2012. 4. 4.(22:30) : 피보험자, 회사직원들과 회식후 헤어짐(마포)
◦ 2012. 4. 4.(23:50이전) : 피보험자, 지하주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리며 서 있었음(서초동 지하주점업주 진술)
◦ 2012. 4. 4.(23:51) : 주점 밖에서 ‘쿵’ 소리가 나서 나갔더니, 피보험자가 계단에서 떨어져 있었음(주점업주 진술)
◦ 2012. 4. 4.(23:52) : 지하주점 업주가 119 및 112에 신고
◦ 2012. 4. 4.(23:54) : 119 현장 도착시 목이 아래로 꺾인채, 상채 아래로 머리가 위치*했으며, 얼굴은 검은 피부를 보였고, 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였음
* 머리 뒷부분이 지면에 있고, 얼굴을 상체 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여 있어 도저히 호흡이 불가능할 정도로 매우 비정상적인 자세였음
◦ 2012. 4. 5.(00:16) : ◇◇ 응급실 내원, 입원(22일간)
◦ 2012. 4.26. : 피보험자, ◎◎병원으로 전원(48일간)
◦ 2012. 6.12. : 피보험자, 사망*(◎◎병원)
* 질식→허혈성 뇌손상→폐렴 및 폐혈증→다발성 장기부전
◦ 2012. 8. 2. : 피신청인, 재해사망 보험금 지급 거절
(일반사망 보험금 1억원은 기 지급)
◦ 2012.10. 8. : 신청인, 분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 사망 이전에 질병이 없는 상황에서 술에 취해 계단에서 굴러 떨어져 질식으로 뇌손상을 입은 후 2달 뒤에 사망하였는데도 피신청인이 일반사망으로 간주하여 재해사망 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 병원의 CT 상 경추골절이 없고, 뇌도 외상성 소견이 없으며, 담당의사도 외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전 배제할 수는 없으나, 확률적으로 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이어서 피보험자가 우발적인 외래의 사고로 인해 사망했다고 볼 수 있는 증거자료가 없으므로 재해사망 보험금이 아닌 일반사망 보험금으로 지급하는 것이 타당함.
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 술에 취해 계단에서 떨어져 질식, 심정지, 저산손성 뇌손상 등이 발생하고 2달 뒤 결국 사망한 사고가 우발적인 외래의 사고로서 당해 보험약관에서 정한 재해사망에 해당되는 것인지 여부라 할 것임.
(1) 약관규정 등
□ 무배당종신보험 무배당재해사망특약 약관 제8조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 회사는 이 특약의 보험기간 중 재해분류표(별표1)에서 정하는 재해로 인하여 피보험자가 사망하였을 때 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급한다고 정하고 있으며,
◦ 동 특약 약관 별표1(재해분류표)에서는 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 ‘추락’, ‘기타 불의의 호흡 위협’ 등에 따른 사고라고 정하고 있음.
(2) 쟁점검토
□ 신청인은 피보험자가 과거 질병이 없는 상황에서 술에 취해 계단에서 떨어져 질식으로 뇌손상을 입은 후 2달 뒤에 사망하였으므로 재해사망에 해당한다고 주장하고, 피신청인은 CT상 경추골절이 없고, 담당의사도 확률적으로 외인성보다는 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이므로 재해사망에 해당하지 않는다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 당해 보험약관에서 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 추락, 기타 불의의 호흡 위협 등에 따른 사고라고 정하고 있고, 동 약관 규정과 관련하여 법원은 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우발적인 사고’라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고’라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다고 해석(대법원 2010.5.13. 선고 2010 다 6857 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001 다 27579 판결 등)하고 있는데, □□경찰서의 사건사고사실확인원에 따르면 피보험자가 발생현장에 들어갔을 당시 주변 CCTV 등을 확인한 결과 발생장소에 피보험자 이외에는 들어간 사람이 없었으며, 지하주점 업주의 진술기록에 따르면 영업 중에 주점밖 계단에서 소리가 들려 나갔는데 피보험자가 술에 취해 계단에서 비틀거리며 혼자 서 있는 것을 보았고, 주점으로 들어간 후 ‘쿵’ 소리가 나서 다시 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있었다고 진술하고 있어 피보험자의 고의에 의한 것이라고 보기 어렵고, 피보험자가 계단에서 ‘우발적’으로 ‘추락’하여 사고가 발생하였다는 점,
◦ 또한, ◈◈소방서 119안전센터의 당시 구급활동일지 및 구급대원의 진술에 따르면 사고현장 도착시 피보험자의 머리 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체의 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여있어 호흡이 도저히 불가능할 정도로 매우 비정상적인 자세였으며, 이미 얼굴은 검은 피부를 보였고, 무호흡, 무맥박, 무의식 상태였다고 진술하고 있으며, ◎◎병원에서 발행한 사망진단서에도 사망의 원인을 사고 당시 질식에 의해 허혈성 뇌손상이 발생했고, 결국 폐렴 및 폐혈증에 의해 다발성 장기부전을 직접사인으로 사망했다고 명시하고 있으며, ◇◇병원의 소견서에서도 피보험자의 병명을 저산소성 뇌손상, 심실세동, 심정지, 혼수, 질식으로 명시하면서, 확률적으로는 내인성 심장급사 가능성이 높으나, 과거 다른 질병은 없는 건강한 39세 남성이었고, 사고 당시 계단에서 추락하여 목이 아래로 꺾인채 몸이 접혀 있는 등 신체의 손상도가 심하였으므로 외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전 배제할 수 없다고 명시하고 있어 피보험자가 계단에서 떨어져 호흡이 도저히 불가능할 정도로 목이 완전히 꺾여 질식이 발생하였고 결국 사망에 이르게 된 것으로 피보험자가 외부적 요인에 의해 호흡을 할 수 없어 질식이 초래된 것으로 판단되므로 피신청인의 주장처럼 내인성으로 인한 심장급사로만 보기 어렵다는 점,
◦ 한편, 의료계(금융분쟁조정 전문위원)에서도 사고에 의하여 특이한 자세를 취하게 되고, 그 결과 자세의 원상복귀가 되지 않은 상태에서 그 자세가 질식의 원인으로 작용하여 사망에 이르게 되는 것을 ‘체위성 질식’이라고 하는데, 동 사건의 경우 피보험자가 술에 취한 상태에서 계단에서 떨어지면서 머리의 뒷부분이 지면에 있고, 피보험자의 얼굴을 상체의 앞부분이 누르고 있을 정도로 목이 아래로 완전히 꺾여 급성 기도 폐쇄로 인한 질식이 일어나 산소공급이 상당기간 중단되어 회복되지 않은 뇌손상을 입었고 결국 사망한 것으로 보이며, 과거 심장질환 등 질병이 없었던 남성이 이러한 외인성 요인을 배제한 채 내인성 요인으로 급성 심장사(돌연사)가 발생했다는 것은 가능성이 낮고 그 근거도 찾기 어렵다는 입장인 점 등을 감안할 때 피보험자는 재해로 사망한 것으로 보인다 할 것임.
(3) 결 론
□ 그렇다면 본 건과 관련하여 피신청인은 피보험자가 재해로 사망한 것으로 인정하여 관련 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함