금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

 

결정일자 : 2010.7.27.

조정번호 : 제2010-69호

 

 

 

1. 안 건 명 : 질병입원의료비 담보특약의 보상하는 손해에 해당되는지 여부

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 갑

 

피신청인 : 을손해보험주식회사

 

 

3. 주 문

 

피신청인은 2009.9.3. 발생한 피보험자의 사고와 관련하여 **개인택시조합 상조회 공제가 기 지급한 치료비의 40% 해당액을 신청인에게 지급하라.

 

 

4. 신청취지

 

 

질병입원의료비 담보 특약에서 **개인택시조합 상조회가 지급한 치료비와 국민건강 보험에서 환급받는 금액을 면책조항으로 규정하고 있지 않은바, 피신청인은 치료비의 40%와 국민건강 보험 환급금액 해당액을 지급하라.

5. 이 유

 

가. 사실관계

 

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자/ 피보험자	보험기간	사고일	담보내용
(무)A 보험	2008.12.10.	병	2008.12.10.~ 2063.12.10.	2009.9.23.	질병입원의료비 질병사망 장기질병간병비 등

 

□ 그간의 과정

 

◦ 2008. 12.10. : 보험계약 체결

◦ 2009. 9.23. : 피보험자 교통사고 발생

* 택시 운전 중 가로수 및 가로등을 충격하고 뇌지주막하 출혈로 수술 후 현재 입원 치료 중

 

◦ 2010. 5.11. : 금융분쟁조정 신청

 

□ 분쟁금액 : 7,300,951원[**개인택시조합 상조회의 치료비(14,885,128)의 40%, 5,954,051원 + 건강공단 환급금 : 1,346,900원]

 

<진료비 발생내역 및 보험금 지급액>

 

병 원	입원기간	환자구분	진료비(본인부담액)	보험금 지급액	비고
**서울병원	3일	자보지정보험	0	0	분쟁대상 1
**서울병원	53일	건강보험	9,106,609	9,106,609
**서울병원	7일	건강보험	1,253,520	1,253,520
**병원	158일	건강보험	5,883,160	5,883,160
**병원	1일	건강보험	22,700	22,700
**병원	1일	건강보험	78,070	78,070
의료비 총액(보험금지급액)				16,344,050
공단환급금				1,346,900	분쟁대상 2
환급금 제외후 보험금 지급액				14,997,150

주) 분쟁대상 1 : 발생한 진료비(14,885,128원)는 **개인택시조합 상조회에서 병원으로 직접지급

진료비(본인부담액) : 병실차액은 약관에 따라 50%만 포함, 서류비는 제외

 

나. 당사자 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 피보험자가 교통사고로 인해 **개인택시조합 상조회에서 지급받은 치료비는 피보험자가 개별적으로 가입한 친목회 형태의 상조회이며, 국민건강공단에서 환급해준 금액은 국민건강공단에서 사후적으로 환급해주고 있는데 이러한 금액은 보상하지 아니하는 손해에 해당된다고 열거하고 있지 않는데도 피신청인이 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함

 

(2) 피신청인 주장

 

□ **개인택시조합 상조회에서 지급한 치료비와 국민건강보험공단에서 환급해준 금액은 당해 약관에서 정하고 있는 “피보험자가 부담하는 비용”에 해당되지 않으므로 보험금 지급책임이 없음

 

다. 위원회 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 상조회 성격의 **개인택시조합에서 지급한 치료비와 국민건강보험공단에서 환급해준 금액이 당해 약관에서 규정하고 있는 보상하는 손해에 해당되는지 여부라 할 것임

 

(1) 약관규정

 

□ 갱신형 질병입원의료비 담보 특별약관

 

제1조(보상하는 손해)① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1질병당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 갱신형 질병입원의료비 보험가입 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.

② 회사는 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 보험가입증서에 기재된 갱신형 질병입원의료비 보험가입금액 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.

③~⑤ (생 략)

⑥ 질병입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임의 합계액이 이 특별약관 계약의 질병입원의료비를 초과했을 때에는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다수의 보험계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해, 질병, 간병보험 및 손해보험의 종합, 장기손해, 개인연금, 퇴직보험을 말합니다.

제2조(보상하지 아니하는 손해)

①~③(생략)

④회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.

1.~8. (생 략)

9. 사고(급격하고도 우연한 외래의 사고를 말합니다)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 입원의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.

 

 

(2) 쟁점검토

 

가. 질병으로 인해 치료받은 경우에 해당되는지 여부

 

□ 피신청인은 당해 보험약관 제2조(보상하지 아니하는 손해) 제4항 제9호에서 “사고(급격하고도 우연한 외래의 사고를 말합니다)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비”를 규정하고 있고, 삼성서울병원에서 당해사고에 대해 국민건강보험이 아닌 자동차보험을 적용하였으므로 당해 사고는 면책되는 것이 타당하다고 주장하나

 

◦ 피보험자가 사고로 치료받은 **서울병원의 소견서(2010.4.21.)에 따르면, 병명은 “뇌동맥류 파령에 의한 뇌출혈(Ⅰ60.1)”이며, 향후 치료의견은 “상기환자는 상기병명이 2009년 9월 23일 발병하여 개두술을 받았으며, 상기 질환은 외상이나 상해와 무관한 자발성 병변임”이라고 기재하고 있어, 동 건사고가 상해사고라고 보기 보다는 질병에 의한 사고이며, **서울병원에서 자동차보험 수가를 적용하였다고 하여 달리 판단할 여지는 부족함

 

나. **개인택시조합회에서 지급한 치료비가 피보험자가 부담하는 비용에 해당되는지 여부

 

□ 피신청인은 당해보험약관 제1조 제2항에 따르면, 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에는 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 지급하도록 되어 있는데, 동 건과 관련하여 피보험자가 실제 “부담하는 비용”이 없다는 이유 등으로 당해 보험금 지급을 거절하고 있으나 다음과 같은 점에서 인정하기 어려움

 

◦ 당해 약관에서의 ‘피보험자가 부담하는 비용’이라 함은 ‘피보험자가 실제로 지출한 비용’의 의미로 해석될 수 있을 뿐만아니라, 실제 비용을 지출 했는지 여부 및 실제 지출주체를 묻지 않고 ‘피보험자의 치료에 소요된 비용’의 의미로도 해석될 수 있는바, 이와 같이 약관의 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석되는 경우에는 작성자에게 불리하게 해석되어야 할 것(조정번호 제2009-82 참조) 임

 

◦ 참고로 피신청인도 당해 약관 내용의 해석상 논란을 방지하기 위해 2009.10. ‘***’ 보험약관 등의 보상하는 손해에 “입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액”이라고 약관내용을 개정한 바 있음

 

◦ 따라서 동 건 사고와 관련하여 **개인택시조합 상조회에서 지급한 치료비도 당해 약관에서 규정하고 있는 ‘국민건강보험을 적용받지 못한 경우 피보험자가 부담하는 비용’에 포함된다고 할 것임

 

 

다. 국민건강보험공단의 환급금이 보험금 지급대상인지 여부

 

□ 국민건강보험공단에서는 국민건강보험업 시행령(제22조)에 따라 본인부담 상한액 제도를 운용하고 있고, 요양급여 중 본인부담금이 최고 400만원*을 초과하는 경우에는 그 초과분에 대해 환급하는 절차를 운용하고 있는데

 

* 건강보험료 납부수준에 따라 200만원, 300만원, 400만원 등으로 본인부담 상한액이 설정되며, 피보험자의 부담금 상한액은 400만원임

 

 

◦ 당해약관에서는 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인 부담금과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 지급하도록 규정하고 있는바, 이 건 사고와 같이 요양 급여 중 본인부담 상한액(400만원) 초과액을 국민건강보험공단으로부터 환급을 받는다면 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되므로 요양 급여 중 본인부담금을 보험금으로 지급하는 약관취지에 비추어 환급금 부분은 보험금 지급대상에서 제외되는 것이 타당하다 할 것임

 

(3) 결 론

 

그렇다면, 피신청인은 신청인의 치료비중 서울택시공제조합에서 부담한 금액의 40% 해당액을 질병입원의료비로 지급하는 것이 타당하며, 국민건강보험공단의 환급금에 대해서는 피신청인이 지급할 책임이 없음

 

이에 주문과 같이 조정 결정함