공지사항
십자인대파열 후유장해진단, 이걸 모르시면 보험금은 그냥 사라집니다
안녕하세요.
16년동안 보험소비자를 위해 독립손해사정사로 일해온
(주)메디컬손해사정 대표이사 / 대표손해사정사
김지윤 손해사정사 입니다.
저는 하루에도 여러 통의 상담 전화를 받습니다.
그중에서도 요즘 가장 많이 듣는 질문이 바로 이겁니다.
“십자인대 수술했는데, 이거 보험금 더 받을 수 있나요?”
“병원에서는 치료 끝났다고 하는데, 후유장해도 되나요?”
결론부터 말씀드리면
십자인대파열은 후유장해진단 여부에 따라 보험금이 완전히 달라지는 부상입니다.
그런데 문제는
이 사실을 모르고 지나가시는 분들이 너무 많다는 겁니다.
십자인대파열, 생각보다 훨씬 큰 부상입니다
십자인대는 무릎 안쪽 깊숙한 곳에 위치해 있어서
겉으로 봤을 때는 크게 다쳐 보이지 않는 경우가 많습니다.
하지만 기능적으로는
무릎 관절의 안정성을 책임지는 핵심 구조물입니다.
· 갑자기 방향을 바꿀 때
· 점프 후 착지할 때
· 계단을 내려올 때
· 빠르게 걷거나 뛸 때
이 모든 상황에서
전방십자인대가 무릎을 단단히 잡아주고 있습니다.
그래서
이 인대가 파열되면
일상생활 자체가 불안해질 수밖에 없습니다.
이런 사고로 십자인대가 파열됩니다
현장에서 보면 십자인대파열 원인은 정말 다양합니다.
· 축구, 농구, 배드민턴 같은 운동 중 사고
· 스키, 스노보드 같은 레저 활동
· 교통사고로 무릎이 대시보드에 부딪힌 경우
· 계단이나 빙판길에서 미끄러진 사고
특히
“넘어지긴 했는데 크게 다친 것 같지는 않아요”
이렇게 생각했다가
며칠 뒤 무릎이 붓고 흔들려 병원에 가보니
십자인대파열 진단을 받는 경우도 많습니다.
MRI를 찍어야 진짜 진단이 나옵니다
엑스레이에서는
십자인대 손상이 잘 보이지 않습니다.
그래서
· 엑스레이는 정상
· 하지만 통증과 불안정성 지속
이런 경우
MRI 검사를 통해서
전방십자인대 파열 여부를 확인하게 됩니다.
MRI 판독지에
“전방십자인대 완전 파열”
“ACL rupture”
이런 표현이 있다면
이미 후유장해 가능성은 충분히 열려 있다고 보셔야 합니다.
수술하면 끝이라고 생각하시면 안 됩니다
많은 분들이 이렇게 말씀하십니다.
“수술했으니까 이제 장애는 아니죠?”
“인대 다시 만들어 놨는데 후유장해가 남아요?”
이 질문에
현실적인 답을 드리면 이렇습니다.
전방십자인대 재건술은 ‘원상복구’가 아닙니다.
기존 인대를 붙이는 수술이 아니라
다른 인대를 가져와 새로 만드는 구조이기 때문에
기능적으로 100% 동일해질 수 없습니다.
그래서
· 수술 후에도 무릎이 덜 잡히는 느낌
· 힘 빠짐
· 장시간 보행 시 불안정
이런 증상이 남는 경우가 많습니다.
보험에서는
이 무릎이 흔들리는 상태를 정도별로 후유장해로 평가합니다.
십자인대파열 후유장해진단의 핵심은 딱 하나입니다
바로 동요관절입니다.
쉽게 설명하면
“무릎이 얼마나 흔들리느냐”
이걸 수치로 평가하는 겁니다.
의사가
· 스트레스 검사
· 기계식 검사
이런 방법으로
다친 쪽 무릎과 안 다친 쪽 무릎을 비교합니다.
그리고
그 차이를 mm 단위로 측정합니다.
보험약관에서 정한 기준은 명확합니다
대부분의 상해후유장해 약관에서는
한 다리의 3대 관절 중 한 관절 기능장해를
다음과 같이 나눕니다.
· 심한 장애
· 뚜렷한 장애
· 약간의 장애
그리고 십자인대파열은
이걸 동요관절 수치로 판단합니다.
일반적인 기준은 다음과 같습니다.
· 15mm 이상 → 심한 장애 → 20%
· 10mm 이상 → 뚜렷한 장애 → 10%
· 5mm 이상 → 약간의 장애 → 5%
여기서 아주 중요한 포인트가 있습니다.
▶ 다친 쪽 수치 – 안 다친 쪽 수치 = 장해 판단 기준
이걸 모르고
단순히 “13mm니까 10% 아니에요?”
이렇게 오해하시는 분들이 정말 많습니다.
실제 십자인대파열 후유장해진단 사례
제가 진행했던 실제 사례를 조금 더 자세히 설명드릴게요.
30대 남성분이
배드민턴 연습 중 급하게 방향을 틀다가
무릎이 돌아가면서 쓰러졌습니다.
당시
· ‘뚝’ 소리
· 즉각적인 통증
· 붓기 발생
병원에 가서
엑스레이는 정상이었지만
MRI 촬영 결과
좌측 전방십자인대 완전 파열 진단을 받았습니다.
이후
관절경하 전방십자인대 재건술을 시행했고
재활 치료를 성실히 받았습니다.
후유장해진단은 언제 받았을까요?
이게 정말 중요합니다.
후유장해진단서는
다치자마자 받을 수 있는 서류가 아닙니다.
보통
· 수술 후
· 증상이 어느 정도 고정된 시점
즉, 약 6개월 전후가 기준이 됩니다.
이분도
수술 후 6개월이 지난 시점에서
후유장해진단을 진행했습니다.
검사 결과는 이렇게 나왔습니다
· 다친 왼쪽 무릎 전방동요: 13mm
· 정상 오른쪽 무릎 전방동요: 5mm
차이는 8mm였습니다.
이 수치는
보험약관상
**약간의 장애(5%)**에 해당합니다.
보험금 계산은 이렇게 됩니다
이분의 보험 가입 내역은 다음과 같았습니다.
· KB손해보험 상해후유장해 2억
· DB손해보험 상해후유장해 1억
총 가입 금액은 3억 원이었습니다.
여기에
장해지급률 5%를 적용하면
3억 × 5% = 1,500만 원
실제로
약 4주간의 현장조사와 심사를 거쳐
후유장해보험금 1,500만 원이 지급되었습니다.
그런데 왜 대부분 못 받을까요?
현장에서 보면 이유는 거의 같습니다.
1. 후유장해 보험금이 있는지 자체를 모릅니다
보험은 가입했지만
· 수술비
· 입원비
· 진단비
이 정도만 생각하고
후유장해 담보는 아예 모르는 경우가 많습니다.
2. 후유장해진단서 발급이 어렵습니다
주치의에게
“후유장해진단서 써주세요”라고 하면
대부분 거절당합니다.
의사 입장에서는
장해진단서가
본인의 치료 결과를 부정하는 것처럼 느껴질 수 있기 때문입니다.
그래서
· 어떤 전문의에게
· 어떤 방식으로
· 어떤 표현으로
접근해야 하는지
경험이 없으면 정말 어렵습니다.
3. 보험사가 쉽게 지급하지 않습니다
후유장해 보험금은
몇 백만 원짜리 담보가 아닙니다.
수천만 원까지도 갈 수 있는 고액 청구입니다.
그래서
보험사는
· 의료자문
· 현장조사
· 기존 병력 문제
이런 걸 이유로
감액이나 부지급을 시도하는 경우가 많습니다.
십자인대파열 후유장해진단, 혼자 하려고 하지 마세요
솔직히 말씀드리면
서류만 준비해서 청구한다고
모두 지급되는 구조가 아닙니다.
· 진단서 문구
· 검사 수치 정리
· 보험약관 해석
· 보험사 대응
이 모든 게 맞물려야
정상적인 보험금이 지급됩니다.
그래서 혼자서 하다가
중간에 포기하거나
부당하게 삭감되는 경우를
저는 정말 많이 봐왔습니다.
꼭 기억하셔야 할 정리 포인트
십자인대파열을 겪으셨다면
아래는 꼭 체크해 보세요.
· 상해후유장해 담보 가입 여부
· 전방십자인대 재건술 여부
· 수술 후 6개월 이상 경과 여부
· 무릎 불안정 증상 지속 여부
· 동요관절 검사 가능 여부
이 중 하나라도 해당된다면
십자인대파열 후유장해진단 가능성은 충분합니다.
마무리 말씀
십자인대파열은
치료로 끝나는 부상이 아닐 수 있습니다.
후유장해진단 하나로
받을 수 있는 보험금이 완전히 달라지고,
이걸 모르고 지나가면
다시는 되돌릴 수 없습니다.
혹시
· 십자인대 수술을 하셨거나
· 수술 후 무릎이 불안정하거나
· 보험은 있는데 어떻게 해야 할지 모르겠다면
혼자 고민하지 마세요.
보험사 편이 아닌,
오직 보험소비자 편에서
끝까지 함께하는 독립손해사정사
김지윤 손해사정사가
차분하게 도와드리겠습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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