공지사항
암진단 받았는데 암진단비가 거절된 경우 대처방법
16년경력 손해사정사가 알려주는 대응법
안녕하세요.
(주)메디컬손해사정 대표이사이자 대표손해사정사로, 16년 동안 보험소비자의 권리를 찾아드리고 있는 독립손해사정사 김지윤 소장입니다.
저는 지금까지 수천 건의 암보험, 후유장해, 교통사고, 실손보험 분쟁을 직접 해결해오며 “보험금 지급거절”이라는 말에 얼마나 많은 분들이 좌절하는지를 수없이 보았습니다.
특히 암진단비 지급거부는 가장 자주 발생하는 분쟁 중 하나인데요.
보험사는 마치 정당한 이유가 있는 것처럼 서류 몇 장으로 지급을 거부하지만, 실제로는 소비자 입장에서 보면 납득하기 어려운 경우가 많습니다.
오늘은 제가 16년간 현장에서 쌓아온 경험을 바탕으로,
‘암진단비 지급거부, 어떻게 대응해야 하는가?’에 대해 아주 현실적으로 풀어드리겠습니다.
① 암진단비 지급거부가 왜 이렇게 많을까?
많은 분들이 “보험사에서 암으로 진단받았다고 병원에서 진단서도 떼줬는데, 왜 암진단비를 안 주냐”고 물으십니다.
그 이유는 보험사가 “보험약관의 기준”으로 판단하기 때문입니다.
의사가 발급한 진단서에 ‘암(Cancer)’이라고 적혀 있더라도,
보험사는 그 병리조직검사 결과나 의학적 근거를 꼼꼼히 따져보고 **‘이게 정말 약관상 암이 맞는가?’**를 확인합니다.
보험사 입장에서 보면 ‘보험금을 아낄 수 있는 방법’이고,
소비자 입장에서는 ‘내가 낸 보험료가 물거품이 되는 순간’이죠.
제가 현장에서 자주 듣는 말이 있습니다.
· 보험사에서 병리결과를 보더니 상피내암이라며 일반암이 아니래요.
· C코드로 나왔는데, 보험사에서 D코드라서 안 된다고 하네요.
· 병리보고서에 명확하게 carcinoma라고 적혀 있는데도, 보험금이 안 나온다네요.
이런 사례는 매일 반복됩니다.
즉, 보험사가 진단명을 다르게 해석하거나, 일부 문장만 떼어내어 ‘지급거절 사유’로 삼는 경우가 많다는 겁니다.
② 보험사가 내세우는 대표적인 암진단비 지급거부 사유
실제 사례에서 보면, 보험사들이 주로 내세우는 ‘지급거부 사유’는 다음과 같습니다.
· 병리학적으로 확정된 진단이 아니다
· 임상적 추정 진단이다
· 상피내암(D코드)이라 일반암(C코드)과 다르다
· 재발 또는 전이암이라 신규 진단으로 보지 않는다
· 기존 질병의 연장선상으로 보인다
· 보험계약 이전에 이미 존재한 질병이다(고지의무 위반)
이 중에서도 가장 자주 등장하는 건 “병리학적으로 확정되지 않았다”는 표현입니다.
의학적으로는 충분히 암으로 진단된 케이스임에도,
조직검사 슬라이드 일부가 누락됐거나, 검체 크기가 작다는 이유로 “추정 진단”이라며 거절하는 경우가 많죠.
그런데 실제 판례를 보면,
· 병리조직검사를 통해 암세포가 일부라도 관찰되면
· 또는 병리의사가 carcinoma, adenocarcinoma 등의 표현을 사용했다면
이는 ‘병리학적으로 확정된 암진단’으로 인정됩니다.
그럼에도 불구하고 보험사들은 자신들에게 유리한 방향으로만 해석해
“진단 확정이 아니다”라는 문장을 내세워 지급을 거절하는 겁니다.
③ 암진단비 지급거부 통보를 받았을 때, 가장 먼저 해야 할 일
보험사로부터 ‘지급거절 통보서’를 받았을 때 대부분의 분들이 멘붕에 빠집니다.
하지만 이럴수록 감정적으로 대응하면 안 됩니다.
제가 강조드리는 첫 번째 원칙은 이겁니다.
· “보험사의 의견은 ‘최종 결론’이 아니다.”
보험사에서 ‘거절 통보’를 받았다고 해서
그게 법적으로 확정된 것도 아니고, 끝난 것도 아닙니다.
실제로 많은 사례가 손해사정사 검토 후에
보험사의 지급거절이 번복되어 보험금이 지급된 경우가 많습니다.
그렇다면 구체적으로 뭘 해야 할까요?
1단계. 보험사가 제시한 ‘지급거절 사유’ 확인하기
보험사가 어떤 근거로 지급을 거절했는지 정확히 봐야 합니다.
· 병리보고서에 근거한 것인지,
· 진단서 내용인지,
· 의사 소견서 때문인지
구체적으로 확인하세요.
2단계. 병리보고서 및 진단 관련 서류 확보하기
보험사 판단은 대부분 병리보고서에 의존합니다.
따라서 병리보고서 원본, 조직검사 슬라이드, 병리의사 소견서를 확보해 두세요.
3단계. 독립 손해사정사 상담받기
이 단계가 매우 중요합니다.
의학적 용어와 보험약관 해석은 일반인이 보기 어렵기 때문에,
전문가 검토를 받아야 정확한 대응 방향이 나옵니다.
④ “암이 맞는데 왜 안 준다?” 보험사의 논리 구조 파헤치기
보험사가 지급을 거절하는 논리 구조는 의외로 단순합니다.
그들은 항상 약관 문구를 중심으로 판단합니다.
예를 들어 약관에 “병리학적으로 확정된 악성종양”이라고 되어 있으면,
보험사는 그 문구를 절대적으로 해석합니다.
즉,
“조직검사로 암세포가 명확히 확인되어야 하고,
그 외의 임상적 판단은 인정하지 않는다”는 식이죠.
하지만 현실은 다릅니다.
의학적으로는 진단의 최종 판단은 주치의의 의학적 소견에 따라 결정됩니다.
병리검사가 보조적 역할을 할 뿐인데,
보험사는 이 부분을 의도적으로 축소해서 해석하는 겁니다.
이런 이유로,
저희 같은 손해사정사는 병리학적 보고서뿐 아니라
· 의사 진단 과정
· 영상자료(MRI, CT 등)
· 치료 과정 전체를 종합적으로 검토해 보험사 해석이 타당한지 따집니다.
이게 바로 일반인이 혼자 대응하기 어려운 이유입니다.
⑤ 실제 사례로 보는 ‘암진단비 지급거부 뒤집기’
제가 직접 해결했던 사례 중 하나를 말씀드리겠습니다.
사례 1 – 대장암 진단 거절 건
의뢰인은 대학병원에서 대장암(C18) 진단을 받고 수술까지 했습니다.
그런데 보험사는 “병리검사상 점막하층 침윤이 없어 상피내암(D01)”이라며 암진단비를 거절했죠.
하지만 저희가 병리슬라이드 재검토를 의뢰한 결과,
병리의사가 “미세하지만 점막하층 침윤이 일부 존재한다”고 명확히 밝혔습니다.
결국 보험사는 지급거절을 철회하고 3,000만 원의 암진단비를 지급했습니다.
사례 2 – 유방암의 ‘상피내암’ 논쟁
유방암은 특히 D코드 논란이 많습니다.
병리보고서에 carcinoma in situ(상피내암)으로 표기되면 보험금이 축소 지급되지만,
실제로는 일부 침윤이 발견되는 경우가 많습니다.
이럴 때는 병리의사 재감정을 통해
“침윤성 병변으로 판단된다”는 소견을 확보하면,
일반암으로 인정받을 가능성이 충분히 있습니다.
이처럼 보험사가 내세운 근거를 뒤집을 수 있는 방법은 언제나 존재합니다.
⑥ 금융감독원 분쟁조정과 법적 대응 절차
보험사와의 협의가 끝내 잘 되지 않는다면,
다음 단계로 금융감독원 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.
금융감독원은 소비자 입장에서 사건을 재검토하며,
보험사의 지급거절이 부당하다고 판단될 경우 조정안을 제시합니다.
그 이후에도 해결이 안 되면,
손해사정사 의견서 및 의학적 감정자료를 바탕으로 민사소송 제기가 가능합니다.
하지만 대부분의 사건은 소송까지 가지 않고,
전문 손해사정사의 의견서나 추가 병리소견 제출로 해결되는 경우가 많습니다.
⑦ 암진단비 지급거부 대응 시 반드시 지켜야 할 3가지 원칙
· 감정적으로 대응하지 말 것
보험사 담당자와의 통화에서 감정적인 언행은 불리하게 작용할 수 있습니다.
· 증거 중심으로 움직일 것
진단서, 병리보고서, 조직검사 결과 등 객관적 자료가 핵심입니다.
· 전문가의 도움을 받을 것
약관과 의료의 중간지점을 해석하는 건 일반 소비자가 하기 어렵습니다.
전문 손해사정사는 이 부분을 명확히 짚어 보험금 지급의 근거를 만들어냅니다.
⑧ 마무리하며 – 보험금은 ‘요청’이 아니라 ‘권리’입니다
많은 분들이 “보험금 좀 받을 수 있을까요?”라고 물으십니다.
하지만 저는 항상 이렇게 말씀드립니다.
“보험금은 받을 수 있는 게 아니라, 받아야 하는 권리입니다.”
보험사는 거대한 조직이고,
소비자는 개인입니다.
이 구조 속에서 소비자가 스스로 모든 걸 해내기는 쉽지 않습니다.
그래서 저희 같은 독립 손해사정사의 역할이 필요한 겁니다.
보험사의 논리, 의료자료 해석, 법적 대응까지 한 번에 다뤄줄 수 있기 때문이죠.
만약 지금 암진단비 지급거부를 통보받으셨다면,
혼자 끙끙대지 마시고, 객관적으로 사건을 검토받으시길 바랍니다.
저 김지윤 소장은 16년간 수많은 보험 분쟁을 해결하면서
“불가능해 보이던 지급거부 건이 결국 지급으로 바뀌는 순간”을 수없이 보았습니다.
그 순간마다 느낍니다.
보험금은 결국 진실과 근거로 되찾을 수 있다는 걸요.
암진단비 지급거부 대응, 이렇게 정리하세요
· 지급거절 사유를 정확히 확인한다
· 병리보고서, 진단서 등 의료자료를 모두 확보한다
· 손해사정사나 변호사 등 전문가 검토를 받는다
· 필요 시 병리재검토, 금융감독원 분쟁조정, 법적 대응을 진행한다
· 감정이 아닌 근거로 접근해야 한다
(주)메디컬손해사정 대표이사 김지윤 소장은
앞으로도 보험소비자 여러분의 권리를 지키기 위해
현장에서 실질적인 도움을 드리겠습니다.
보험금이 부당하게 거절되었다면,
그건 ‘끝’이 아니라 ‘시작’입니다.
전문가와 함께 끝까지 대응하세요.
아래 블로그 글 내용도 참고해주세요
(사진을 누르면 이동합니다.)
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