보상정보

신경내분비종양 C20 암진단을 받았지만 암진단비 못받는 이유 (572화)

사건사고 2025.10.16 13:49 조회 수 : 29

신경내분비종양 C20 암진단을 받았지만 암진단비 못받는 이유 (572화)

■ 무료 전화상담 : 010-7794-0777, 1668-4572(전국대표번호)

■ 카카오톡 빠른상담(무료) : https://open.kakao.com/me/sagunsagoTV

■ 카카오톡 무료채팅상담 : https://pf.kakao.com/_iJixcj/chat

■ 무료상담 신청양식 : https://forms.gle/DRXTrggKQPk5C7xPA

■ 홈페이지 문의 http://sagunsago.com

○ 궁금하신 점은 위 연락처로 문의부탁드립니다. ○

572-썸네일-수정전-001.png

안녕하세요. 보험소비자를 위해 16년간 일해온 독립손해사정사 김지윤입니다.

이번 영상에서는 **“신경내분비종양(C20) 진단을 받았지만 암진단비를 지급받지 못한 사례”**를 다룹니다.

의사의 진단서에는 ‘악성 신생물’로 적혀 있는데도, 보험회사에서는 “조직검사 결과가 암이 아니다”라며 보험금을 거절하는 경우가 많습니다. 도대체 왜 이런 일이 발생할까요?

이번 영상에서는 다음과 같은 핵심 내용을 다룹니다.

① 보험약관상 암진단비 지급 기준은 ‘병리학적 조직검사 결과’에 의해야 한다는 점

② 임상의(주치의) 진단과 병리학적 진단이 서로 다를 수 있다는 이유

③ KCD(한국표준질병사인분류) 코드 차이로 인해 보험사 지급 여부가 달라지는 구조

④ 신경내분비종양의 대표적 분쟁 사례 — 임상에서는 D37.5, 병리학적으로는 C20

⑤ 보험사가 약관을 자기들에게 유리하게 해석해 부지급 또는 소액암 처리하는 현실

⑥ 일반암으로 인정받기 위해 손해사정사의 검토가 필요한 이유와 실제 대응 방법

암진단비는 수천만 원에서 억 단위까지 차이 날 수 있습니다. 의사의 진단서만 믿고 청구했다가 거절당하는 사례가 적지 않습니다.

보험금 부지급 통보를 받으셨거나, 진단코드 문제로 분쟁이 생겼다면 혼자 고민하지 마시고 전문가의 도움을 받아보세요.

저희 사건사고TV에서는 각종 보험금 분쟁 사례와 해결 노하우를 실제 사례 중심으로 알기 쉽게 설명해드립니다.

572 GIF.gif

신경내분비종양 C20 암진단을 받았지만 암진단비를 못 받는 이유

보험사가 말하지 않는 ‘진짜 이유’와 해결 방법

안녕하세요.
보험소비자를 위해 16년째 일하고 있는 독립손해사정사 김지윤입니다.
오늘은 실제 상담 사례 중에서도 많은 분들이 궁금해하셨던 주제,

**“신경내분비종양 C20 암진단을 받았는데 보험금이 거절된 이유”**에 대해 깊이 있게 이야기해 보겠습니다.

① 보험사에서 암진단비를 거절하는 진짜 이유

많은 분들이 이렇게 말씀하십니다.
“의사 선생님이 암이라고 진단해줬는데 왜 보험금이 안 나오죠?”

· 사실 이 문제는 단순히 ‘진단서에 뭐라고 적혔느냐’의 문제가 아닙니다.
· 보험사 입장에서는 “병리학적 근거가 있느냐”, 즉 조직검사 결과가 악성 종양(C코드)로 확정되었는지를 가장 중요하게 봅니다.
· 일반 주치의가 작성한 진단서에는 종종 임상적 판단이 포함되어 있고,

병리학적 확정이 없는 경우가 많기 때문에, 보험사는 이를 근거로 지급을 거절합니다.

다시 말해,
‘의사가 암이라 한 것’과 ‘보험사가 인정하는 암’은 다르다는 점이 핵심입니다.

② KCD 코드, 보험사의 논리와 충돌하는 부분

우리나라에서는 모든 질병에 KCD(한국표준질병·사인분류) 코드를 부여합니다.
이때 문제는 임상의사와 병리의사의 판단 기준이 다르다는 것입니다.

· 예를 들어, 임상의사는 신경내분비종양을 D37.5(행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 분류할 수 있습니다.
· 그러나 병리학적으로 보면 이 종양이 C20, 즉 직장의 악성 신생물에 해당될 수도 있습니다.
· 같은 환자라도 누가, 어떤 기준으로 보느냐에 따라 결과가 달라지는 것이죠.

보험사는 이 차이를 이용합니다.
즉, 진단서에 D코드가 적혀 있으면 “소액암” 혹은 “경계성 종양”으로 처리하고,
C코드가 명시되어 있더라도 병리학적 확정이 부족하면 “지급 불가”로 판단합니다.

이처럼 코드 해석의 차이가 암진단비 분쟁의 주요 원인이 됩니다.

③ 가장 많이 발생하는 사례 — 방광암, 신경내분비종양

보험금 분쟁이 가장 잦은 대표적인 암종은 다음과 같습니다.

· 방광암 : 표재성 방광암의 경우 임상 진단은 C67.9로 표시되지만, 병리적으로는 D09.0 제자리암(소액암)으로 분류됨
· 신경내분비종양 : 임상적으로는 D37.5이지만 병리학적으로는 C20으로 분류 가능함

이처럼 환자는 “암”이라고 들었지만,
보험사는 “제자리암” 혹은 “경계성 종양”이라 주장하며 보험금 지급을 줄이거나 거절합니다.

④ “진단서는 의사가 썼는데 왜 틀리다고 하나요?”

이 질문을 정말 많이 받습니다.
진단서를 발급한 주치의는 대부분 내과, 외과, 종양내과 등 환자를 직접 진료하는 임상의사입니다.
하지만 보험사는 “병리학적 진단”을 우선시하죠.

· 임상의사는 환자의 상태를 종합적으로 보고 ‘임상적 추정’을 내립니다.
· 반면 병리의사는 조직검사 결과만 보고 ‘세포학적 확정’을 합니다.

보험 약관상 “암”은 반드시 병리학적 근거가 있어야 한다고 명시되어 있습니다.
따라서 진단서에 “암”이 적혀 있더라도 조직검사에서 그 근거가 확인되지 않으면,
보험사는 암진단비 지급을 거절할 수 있습니다.

⑤ 보험사는 왜 이렇게 해석할까?

간단합니다.
보험금 지급을 최소화하기 위해서입니다.

· 보험사는 C코드가 적힌 경우에는 “병리학적으로 확정되지 않았다”며 감액 또는 부지급
· D코드가 적힌 경우에는 “제자리암이므로 소액암으로 처리”

이런 식으로 보험사에게 유리한 방향으로 해석을 하죠.
즉, 보험금 지급 여부를 결정하는 기준이 약관의 문구가 아닌 해석의 유리함으로 작동하는 셈입니다.

⑥ 그렇다면 우리는 어떻게 대응해야 할까?

보험사가 이렇게 복잡하게 대응하는 이유는
소비자가 전문적 내용을 모른다는 걸 알고 있기 때문입니다.

· 따라서 조직검사 결과지와 진단서, 보험증권을 함께 검토해야 합니다.
· 이 자료만으로도 암진단비 지급 가능성을 손해사정사가 충분히 판단할 수 있습니다.
· 만약 이미 “부지급 통보서”를 받았다면, 반드시 그 내용을 전문가에게 분석 의뢰해야 합니다.

보험사에서 어떤 근거로 부지급을 결정했는지를 알아야
재청구 또는 이의신청 절차를 준비할 수 있습니다.

⑦ 신경내분비종양 C20, 일반암으로 인정받으려면

신경내분비종양은 그 특성상 행동양식 불명으로 분류되기도 하고,
조직검사상 악성 소견이 확인되면 **일반암(C20)**으로도 인정받을 수 있습니다.

· 진단서에 C코드가 기재되어 있으면 유리하지만, 병리결과에 따라 달라질 수 있음
· 병리 리포트에 “악성세포가 관찰된다”, “침윤소견 있음” 등의 표현이 있으면
일반암으로 인정될 가능성이 높습니다.

결국 핵심은 조직검사 보고서의 내용입니다.
이 부분을 전문가가 정확히 해석해주면, 일반암으로 재분류될 수 있는 여지가 있습니다.