공지사항
보험회사 의료자문 거부, 이렇게 대응하세요!
안녕하세요.
(주)메디컬손해사정 독립손해사정법인을 운영하고 있는 독립손해사정사 김지윤입니다.
저는 지난 16년간 보험소비자분들의 권리를 지켜드리기 위해, 수많은 보험금 분쟁 현장에서 직접 싸워온 경험이 있습니다. 보험금 청구 과정에서 가장 많이 마주하게 되는 문제 중 하나가 바로 보험회사 의료자문 요청입니다.
보험사에서 전화를 걸어와 이렇게 말하는 경우가 많습니다.
“고객님, 지급 심사를 위해 의료자문이 필요합니다. 동의서만 써주시면 됩니다.”
겉으로는 단순 협조 요청처럼 보이지만, 실상은 그렇지 않습니다. 오늘은 이 보험회사 의료자문 거부 문제를 중심으로, 소비자분들이 반드시 알아야 할 대응 방법을 알려드리겠습니다.
1. 보험회사가 의료자문을 요구하는 진짜 이유
보험사는 왜 굳이 의료자문을 받을까요?
표면적으로는 “정확한 의학적 판단을 위해”라고 설명합니다. 하지만 실제 이유는 다릅니다.
· 고지의무 위반 주장 → 가입 전 병력이나 치료 사실을 문제 삼으려는 목적
· 인과관계 부정 → 질병이나 사고가 보험과 무관하다고 결론 내리려는 목적
· 보험금 감액 근거 마련 → 원래 지급해야 할 금액을 줄일 구실 만들기
제가 실무에서 경험한 바로는, 보험사 의료자문의 90% 이상이 소비자에게 불리하게 나옵니다. 결국 보험사는 자신들에게 유리한 방향으로 결과를 끌고 가기 위해 의료자문을 활용하는 것이죠.
2. 의료자문 동의, 의무가 아니라 선택입니다
여기서 중요한 점이 있습니다.
의료자문 동의는 법적 의무가 아니라 단순 협조 요청입니다.
즉, 계약자가 동의하지 않아도 불이익이 발생하지 않습니다.
보험사는 강제로 의료자문을 진행할 수 없고, 의료자문을 거부했다고 해서 보험금 심사를 중단하거나 지급을 거절할 권한이 없습니다.
실제로 많은 소비자분들이 "거절하면 보험금이 안 나오는 거 아닌가요?"라며 불안해하시는데, 이는 보험사가 소비자를 압박하기 위해 흔히 사용하는 심리전일 뿐입니다.
3. 보험회사 의료자문 거부, 이렇게 대응하세요
보험사에서 의료자문을 요청할 때는 간단하게 이렇게 대응하시면 됩니다.
“해당 의료자문 요청은 거절합니다. 기존 진료 기록과 제출 자료만으로 충분히 판단 가능하다고 생각합니다.”
이 문구를 그대로 사용하셔도 괜찮습니다. 법적으로 전혀 문제가 없고, 오히려 기록상 더 깔끔하게 남습니다.
4. 동시감정 제도를 활용하는 방법
보험사에서 "그럼 보험금 심사가 지연될 수 있다"며 압박을 넣을 수 있습니다. 이럴 때는 한 단계 더 나아가서 동시감정을 요구하시면 됩니다.
동시감정이란,
· 보험사
· 계약자
· 제3의 의사
이 세 주체가 함께 참여하는 방식입니다.
즉, 특정 의사 한 명의 편향적인 의견이 아니라, 공정한 검토가 가능해지는 절차이죠.
실제로 동시감정을 요구하면 보험사도 꼼수를 쓰기가 어려워집니다. 왜냐하면 자문 의사 선정 자체부터 계약자와 협의해야 하고, 공정성이 보장되기 때문에 결과를 왜곡하기 힘들기 때문입니다.
5. 보험사 의료자문 거부가 중요한 이유
왜 의료자문을 거부해야 할까요?
가장 큰 이유는 바로 보험금 삭감과 거절을 예방하기 위해서입니다.
제가 상담했던 한 사례를 소개드리겠습니다.
· 교통사고 후유장해 진단을 받은 고객 A씨
· 보험사에서 의료자문을 요청 → 동의
· 결과: “기존 질환과의 인과관계 불명확” 판정
· 지급 예정 보험금 8천만 원 → 최종 0원
반면 다른 사례에서는 의료자문을 거부하고, 기존 병원 진료 기록과 의사 소견만으로 주장했습니다.
결과적으로 보험금 전액을 지급받을 수 있었죠.
이 차이가 바로 보험회사 의료자문 거부의 힘입니다.
6. 자주 묻는 질문 (Q&A)
Q. 보험사에서 의료자문 거부하면 소송으로 가는 거 아닌가요?
A. 아닙니다. 거부 자체로 소송으로 가는 경우는 드뭅니다. 오히려 소송 전에 합의가 이뤄지는 경우가 많습니다.
Q. 이미 동의서를 써버렸는데 어떻게 해야 하나요?
A. 아직 자문 결과가 나오지 않았다면 철회가 가능합니다. 보험사에 ‘동의 철회 요청서’를 제출하시면 됩니다.
Q. 의료자문 거부 시 불이익은 없나요?
A. 법적으로 아무런 불이익이 없습니다. 보험사는 지급 심사를 기존 자료로 진행할 의무가 있습니다.
7. 독립손해사정사의 역할
소비자분들이 혼자 대응하기에는 부담이 클 수 있습니다. 이럴 때 독립손해사정사의 도움이 필요합니다.
저는 지난 16년간 수천 건의 보험 분쟁을 다루면서, 소비자분들이 정당한 권리를 찾을 수 있도록 도와드렸습니다.
특히 의료자문 문제는 실무에서 자주 등장하기 때문에, 어떤 전략이 가장 효과적인지 경험적으로 알고 있습니다.
만약 보험사 의료자문 때문에 고민 중이시라면 혼자 끌어안지 마시고 전문가의 도움을 받아보시길 권합니다.
8. 마무리하며
보험금 청구 과정에서 보험회사가 의료자문을 요청한다면, 반드시 기억하세요.
1. 보험회사 의료자문 거부는 당연한 권리다.
2. 거부한다고 해서 불이익이 발생하지 않는다.
3. 필요한 경우 동시감정으로 공정성을 확보할 수 있다.
4. 정 어려우면 독립손해사정사의 도움을 받자.
여러분의 권리는 스스로 지켜야 합니다. 괜히 동의서에 서명했다가 수천만 원의 보험금을 잃는 경우가 적지 않습니다. 오늘 알려드린 방법을 꼭 기억하시고, 현명하게 대응하시길 바랍니다.
저는 앞으로도 현장에서 얻은 16년간의 경험을 바탕으로, 소비자분들이 정당한 보상을 받을 수 있도록 계속 정보를 나누겠습니다.
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