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보험사 의료자문 거절하는법 제대로 아셔야 합니다.
안녕하세요 사건사고TV 김지윤입니다.
저는 손해사정사로서 16년 동안 수많은 보험 분쟁 현장을 직접 경험해 왔습니다. 교통사고, 상해사고, 질병사고, 그리고 보험사와의 크고 작은 분쟁까지 정말 많은 사례를 다뤄왔는데요. 그중에서도 보험소비자분들이 가장 당황스러워하는 순간 중 하나가 바로 보험사가 의료자문 동의 요청을 해올 때입니다.
보험금을 청구했더니 갑자기 보험사 담당자가 전화를 해서 이렇게 말합니다.
"보험금 심사를 위해 의료자문이 필요하니 동의서를 작성해 주셔야 합니다."
이 말을 들으면 일반 소비자분들은 대부분 이렇게 생각하세요.
"아, 보험금 받으려면 이거 써줘야 하는 거구나."
"거절하면 보험금 못 받는 거 아냐?"
이런 불안감 때문에 그냥 동의서에 사인해 주시는 경우가 많습니다. 하지만 저는 단호하게 말씀드릴 수 있습니다. 보험사 의료자문 동의 요청은 반드시 주의 깊게 거절해야 한다는 점을요. 오늘 이 글에서 그 이유와 구체적인 대응 방법, 그리고 보험금을 지키는 노하우까지 아주 자세히 풀어드리겠습니다.
보험사는 왜 의료자문을 요구할까
우선, 보험사가 의료자문을 요구하는 이유부터 살펴볼까요.
보험사는 기본적으로 보험금 지급을 최소화하는 것이 목표입니다. 그 과정에서 여러 가지 근거를 찾으려고 노력하는데, 그 중 가장 많이 사용하는 수단이 바로 의료자문입니다.
의료자문은 말 그대로 자문의사에게 현재의 진단이나 치료 내용을 보여주고, 그 의사가 의견을 써주는 절차입니다. 그런데 문제는 이 자문의사가 대부분 보험사가 지정한 의사라는 점입니다.
즉, 공정하고 객관적인 검토라기보다는 보험사 입맛에 맞는 결과가 나올 가능성이 매우 높습니다. 실제 현장에서 보면 의료자문 의견은 크게 세 가지 패턴으로 귀결됩니다.
■ 고지의무 위반 주장
보험 가입 당시 병력 고지를 제대로 하지 않았다며 지급을 거절하는 근거로 활용합니다.
■ 기왕증 확대 해석
사고 이전부터 있던 병이나 장애 때문이라고 몰아가면서 보상 범위를 축소합니다.
■ 인과관계 부정
사고와 상해, 질병 사이에 인과관계가 부족하다고 하여 지급을 줄이거나 아예 거절합니다.
결국 의료자문이란 이름으로 진행되는 절차는 소비자에게 매우 불리한 결과를 만들어내는 경우가 대부분입니다.
의료자문 동의 요청은 강제가 아니다
여기서 중요한 포인트가 있습니다.
보험사가 의료자문을 요청하는 것은 법적으로 강제할 수 있는 권한이 전혀 없다는 점입니다.
보험사가 말하는 의료자문 동의 요청은 어디까지나 "협조 요청"일 뿐, 계약자가 반드시 따라야 하는 "의무"가 아닙니다. 따라서 계약자가 이를 거절한다고 해서 보험금 심사가 중단된다거나, 법적으로 불이익이 발생하는 일은 없습니다.
그런데 보험사는 대체로 이렇게 말합니다.
"의료자문에 동의하지 않으시면 보험금 지급 심사가 어렵습니다."
이 말 때문에 많은 분들이 겁을 먹고 어쩔 수 없이 동의서를 써주는 거죠. 하지만 실제로는 그렇지 않습니다. 계약자가 당당하게 거절할 권리가 있다는 사실을 반드시 기억하시길 바랍니다.
의료자문 거절할 때 이렇게 말씀하세요
그렇다면 어떻게 거절하면 좋을까요. 단순히 "싫습니다"라고만 하면 괜히 불안하시겠죠. 그래서 저는 다음과 같이 말씀드리라고 안내해드립니다.
"해당 의료자문 동의 요청은 거절합니다. 기존 진료기록과 제출한 자료만으로 충분히 판단 가능하므로 별도의 자문은 필요하지 않습니다."
이렇게 말하면 됩니다.
굉장히 간단하면서도 정당한 표현입니다. 실제로 이런 방식으로 대응했을 때 보험사가 더 이상 강하게 밀어붙이지 못하는 경우가 많습니다.
보험사가 끝까지 밀어붙일 때 대안은 동시감정
물론 여기서 끝나지 않는 경우도 있습니다. 보험사가 의료자문 없이는 심사를 할 수 없다고 강하게 밀어붙이는 경우죠. 이럴 때는 동시감정이라는 대안을 제시하시면 됩니다.
동시감정이란 보험사, 계약자, 그리고 제3의 의사가 함께 참여하는 감정 절차를 말합니다. 어느 한쪽에 치우치지 않고 비교적 공정한 결과가 나올 가능성이 높습니다.
동시감정을 요구할 때는 이렇게 말씀하세요.
"일방적인 의료자문에는 동의할 수 없습니다. 공정성을 위해 동시감정을 요청합니다."
이렇게 대응하면 보험사가 꼼수를 쓰기가 훨씬 어려워집니다. 실제로는 동시감정을 제안하는 순간 보험사가 자문의사를 통한 자문을 포기하는 경우가 많습니다.
왜 이렇게까지 해야 할까
이쯤에서 의문이 생길 수 있습니다. "굳이 거절하지 않고 그냥 해주면 편하지 않나?"라는 생각 말이죠. 그러나 제가 실무에서 수많은 사건을 다뤄본 결과, 보험사의 의료자문 결과는 거의 90% 이상이 고객에게 불리한 결론으로 나옵니다.
즉, 괜히 동의해줬다가 보험금이 감액되거나, 심지어는 전액 지급 거절을 당하는 사례가 너무 많습니다. 그러니 반드시 거절해야 하고, 꼭 필요하다면 동시감정이라는 공정한 대안을 선택하셔야 하는 겁니다.
실제 사례로 보는 의료자문 거절의 필요성
제가 경험한 실제 사례 하나를 말씀드릴게요.
한 의뢰인께서 교통사고로 큰 부상을 당하셨습니다. 정형외과 전문의의 소견에 따라 장해진단까지 받으셨고, 보험금 청구를 진행했는데 보험사에서 의료자문을 요구했습니다.
의뢰인께서는 처음에 그냥 동의하려고 하셨습니다. 그런데 상담을 통해 제가 의료자문 거절을 권유드렸고, 대신 동시감정을 제안했죠. 결국 보험사는 동시감정을 진행하지 않고 기존 자료로만 판단하여 보험금을 지급했습니다.
만약 이분이 의료자문에 동의했다면 어떻게 됐을까요. 자문의사가 기왕증을 근거로 들면서 보상액을 절반 이하로 줄여버렸을 가능성이 큽니다. 결과적으로는 의료자문 거절이 수천만 원 차이를 만들어낸 셈입니다.
보험소비자가 꼭 기억해야 할 3가지 핵심 포인트
■ 의료자문 동의는 의무가 아니다.
거절해도 불이익이 없다.
■ 보험사 자문은 고객에게 불리하다.
거의 대부분 감액, 지급거절로 이어진다.
■ 대안은 동시감정이다.
공정성을 확보할 수 있는 유일한 방법이다.
마무리하며
보험사와의 분쟁에서 가장 중요한 것은 내 권리를 지키는 태도입니다. 보험사 의료자문 요청은 반드시 거절하시고, 필요할 경우 동시감정이라는 대안을 제시하시길 권유드립니다.
제가 오늘 말씀드린 내용을 기억하신다면, 보험금 분쟁에서 훨씬 유리한 위치를 지킬 수 있을 겁니다. 더 궁금한 점이 있거나 실제로 대응이 필요하시다면 언제든 상담을 통해 도움 받으시길 바랍니다.
보험사의 의료자문 요구에 흔들리지 않고, 스스로 권리를 지켜내시길 응원하겠습니다.
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