뇌출혈 보험금 지급 거절

어머니의 뇌출혈 보험금 부지급 통보를 받고 마음이 많이 답답하고 속상하셨을 것 같습니다. 진단서에 분명히 뇌간내 뇌내출혈(I61.3)이라는 질병분류코드가 기재되어 있고 약관상 보장 대상(I60~I62)에 명확히 해당함에도 불구하고, 보험사가 자체적인 판독지 검토를 이유로 지급을 거절한 상황입니다.

결론부터 말씀드리면, 현재 상태에서 단순히 서류를 재제출하는 것만으로는 재청구가 쉽지 않지만, 의학적·법리적 근거를 정밀하게 보완하여 대응한다면 보험금을 지급받을 가능성은 충분히 있습니다.

보험사가 거절 사유로 제시한 문구를 살펴보면, MRI 및 DWI 검사 결과지에 '해면상 혈관기형 의증(Cavernous Hemangioma rule out)' 및 '어두운 결절/병변(Dark nodule)'이라는 표현이 들어간 점을 문제 삼고 있습니다.

보험회사의 논리는 다음과 같습니다.

이번 증상은 자발성 뇌내출혈(I61)이 아니라, 선천적이거나 기존에 존재하던 뇌혈관 기형(해면상 혈관종 등)에 가깝다는 주장입니다.

병변 크기의 변화가 없거나 급성 뇌경색/출혈의 명확한 소견이 부재하므로, 담당 의사의 I61 진단은 객관적 검사 결과와 부합하지 않는다는 논리로 지급을 거절한 것입니다.

이는 뇌혈관 질환 보험금 청구 과정에서 보험사가 자주 활용하는 전형적인 부지급 및 현장조사 명분 중 하나입니다.

이 사안은 단순히 "진단서에 I61.3이 찍혀 있으니 돈을 달라"고 요구하는 방식으로는 해결되기 어렵습니다.

보험사의 주장을 반박할 수 있는 의학적 입증 자료를 준비하여 재청구(재심사 청구)를 진행해야 합니다.

주치의 소견서(재확인서) 발급이 필요합니다.

어머니를 직접 진료하고 진단서를 발급한 담당 주치의(신경외과 또는 신경과 전문의)를 찾아가셔야 합니다.

영상판독지에 '해면상 혈관기형 의증' 소견이 있음에도 불구하고, 주치의가 임상적 증상, 환자의 상태, 영상 소견 등을 종합하여 왜 선천성 기형이 아닌 급성/자발성 뇌내출혈(I61.3)로 최종 진단했는지에 대한 명확한 의학적 소견을 써달라고 요청하셔야 합니다.

해면상 혈관종 내부에서 실제 출혈(미세출혈 포함)이 발생하여 출혈성 병변으로 진행된 경우, 이를 뇌출혈(I61)로 볼 수 있다는 의학적 견해를 소견서에 담는 것이 매우 중요한 핵심 포인트입니다.

제3의료기관 자문(의료감정) 대비하셔야 합니다. 

주치의 소견을 보완했음에도 보험사가 계속 거절할 경우, 동의 하에 상급종합병원의 제3의 신경외과 전문의에게 영상 및 의무기록에 대한 의료자문(감정)을 의뢰하여 I61 진단의 타당성을 검증받는 방법이 있습니다.

단, 보험사가 지정하는 자문병원으로 무작작 따라가는 것은 위험할 수 있으므로, 제3자문 진행 시에는 자문 절차와 질문지를 신중하게 협의해야 합니다.

약관 해석 및 판례 활용

뇌혈관 기형이 원인이 되었다 하더라도 실제 뇌조직 내에 출혈이 유발되어 임상적 증상이 발생했다면 뇌내출혈(I61) 진단이 유효하다는 법원 판례 및 금융감독원 분쟁조정례들이 존재합니다. 이러한 법리적 근거를 바탕으로 손해사정서나 재심사 요청서를 작성해 제출해야 합니다.

향후 진행 방향 제언

현재 상황은 의학적 판독 소견에 대한 시각 차이로 발생하는 전문적인 분쟁 단계입니다. 따라서 혼자서 보험사와 직접 다투시기보다는, 주치의를 통한 추가 소견 확보를 최우선으로 진행해 보시기 바랍니다.

만약 주치의 협조가 어렵거나 보험사에서 지속적으로 강경하게 거절 태도를 유지한다면, 독립손해사정사 등 뇌혈관 질환 보상 전문가의 조력을 받아 의무기록을 정밀 분석하고 재청구용 손해사정서를 제출하시는 것도 좋은 방법입니다.

어머니의 쾌유를 진심으로 바라며, 차근차근 서류를 보완하셔서 정당한 보험금을 꼭 받으실 수 있기를 응원합니다.

문의전화: 02-1668-4572