유방암 진단후 손해사정 현장심사 문의

안녕하세요.

우선 유방 절제 수술이라는 큰 수술을 받으셨는데, 몸 상태는 조금 괜찮아지셨는지 모르겠습니다.

힘든 과정을 견뎌내시며 치료 중이신 만큼 마음도 많이 쓰이고 지치셨을 텐데, 갑작스럽게 손해사정 현장심사 안내까지 받으셔서 더 당황스럽고 불안하셨을 것 같습니다.

질문해주신 내용을 바탕으로 현재 상황이 왜 발생했는지, 그리고 앞으로 어떻게 대응하시면 좋을지 하나씩 짚어드리겠습니다.

우선 질문자님께서 말씀하신 대로 보통 보험 가입 후 3년 이내의 청구건은 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반 여부를 확인하기 위해 현장 조사가 나오는 경우가 많습니다.

가입하신 지 5년이 지나서 "왜 나한테까지 조사를 나오지?" 하고 의구심이 드시는 게 당연합니다.

하지만 가입 기간이 5년이 지났다고 해서 현장심사가 완전히 면제되는 것은 아닙니다.

암진단비나 수술비처럼 청구 금액이 크거나(암진단비 5,000만 원, 암수술비 500만 원 등 총 5,500만 원 규모), 조직검사결과지상의 병리 소견과 진단서상의 C코드 부여 기준을 재확인할 필요가 있을 때 보험사는 손해사정법인을 통해 현장 조사를 진행하곤 합니다.

특히 유방암(C50)의 경우, 조직검사 결과지상 병기(Stage) 구분이나 침윤성 여부, 혹은 과거 가입 시점 이전의 검사 및 진료 기록과의 연관성을 확인하기 위해 심사가 까다롭게 진행되는 편입니다.

5년이 지났다고 해서 무조건 고지의무 위반만 보는 것이 아니라, 이번 진단이 보험약관에서 정한 '암의 정의 및 진단 확정' 기준에 완벽히 부합하는지를 다각도로 검토하는 과정이라고 이해하시면 됩니다.

현장심사 담당자(손해사정사 또는 조사원)가 연락을 주고 방문할 텐데, 이때 가장 중요한 것은 서류 작성과 동의서 서명에 신중하게 대응하는 것입니다.

조사원이 가져오는 서류 중 반드시 동의해주셔야 하는 필수 서류가 있습니다.

바로 '해당 병원(이대목동병원)의 의무기록 열람 및 복사 동의서/위임장'입니다.

이번 청구건의 사실관계를 확인하기 위한 기본적인 서류이므로, 이를 무작정 거부하시면 보험금 지급 심사 자체가 중단되거나 지연될 수 있습니다.

반면, 가장 주의하셔야 하고 함부로 서명해서는 안 되는 서류가 있습니다. 바로 '의료자문 동의서'와 '면책 확약서(또는 부지급 동의서)'입니다.

의료자문 동의서는 보험사가 제3의 의료기관에 진단 적정성을 물어보겠다고 요청하는 서류입니다.

주치의가 이대목동병원에서 임상 소견과 조직검사 결과를 종합해 C50(유방의 악성 신생물)으로 최종 진단을 내렸음에도 불구하고, 보험사가 자문 회사의 의사에게 서류만 보내서 소액암이나 제자리암(소제자리암/제자리신생물, D05 등)으로 깎으려는 수단으로 악용되는 경우가 많습니다.

따라서 조사원이 의료자문 동의서를 제시하더라도 "담당 주치의의 진단서와 조직검사결과지가 명확하므로 제3자 의료자문에 동의할 수 없다"고 단호하게 거부하셔야 합니다.

주치의의 진단보다 보험사 측 자문 결과가 우선할 수 없기 때문입니다.

또한, 현장 조사 과정에서 확인되지 않은 사실에 대해 작성해 달라고 하는 확인서나, 일부 금액만 받고 합의하겠다는 내용이 담긴 서류에도 절대 서명하시면 안 됩니다.

정리해 드리자면, 현장 조사원이 방문했을 때 이번에 수술받으신 이대목동병원의 의무기록 열람 관련 서류에는 협조하시되, 의료자문 동의서나 불필요한 과거 모든 병원 기록 열람 동의서에는 동의를 거부하시고, 주치의의 최종 진단서와 조직검사결과지를 바탕으로 정당하게 심사해 줄 것을 요구하시면 됩니다.

큰 수술 후 회복이 최우선인 시기에 이런 일로 스트레스를 받으셔서 마음이 많이 무거우시겠지만, 서류만 꼼꼼히 확인하고 대응하시면 정당한 보험금을 문제없이 수령하실 수 있을 것입니다.

모쪼록 치료 잘 받으시고 하루빨리 건강을 회복하시기를 진심으로 응원합니다.

더 궁금하시거나 어려우신 점 있으시면 아래 대표전화로 편하게 문의주시면 무료 전화상담 도와드리겠습니다.

문의전화: 02-1668-4572