1:1상담
안녕하세요. 이번에 건강검진으로 수면 대장내시경을 받다가 0.2cm 정도 되는 작은 종양이 발견되었어요 당시 병원에서 조직검사를 해보더니 암일 수도 있으니 큰 병원에 가보라고 하더군요... 그래서 대학병원으로 옮겨 수술을 진행했고, 최종 조직검사 결과 '직장 카시노이드 종양'으로 진단서를 받게 되었습니다
그런데 진단서에 기재된 질병코드를 확인해보니 D37.5 코드로 발급이 되어 있더라고요.. 찾아보니까 경계성종양 코드인거 같습니다
주변 이야기를 들어보니 D코드 상태에서 일반암 진단비를 받을 수 있는 방법이 있다고 해서 문의드립니다. 현재 상태에서 어떤 서류와 과정을 준비해야 일반암으로 인정받아 보험금을 수령할 수 있는지 구체적인 방법을 알고 싶습니다.
안녕하세요, 질문자님. 건강검진 중에 갑작스럽게 종양이 발견되고 대학병원 수술까지 받으시느라 마음고생이 정말 많으셨을 것 같습니다.
우선 결론부터 말씀드리면, 진단서에 D37.5(경계성 종양) 코드가 찍혀 있어도 일반암 진단비를 받으실 수 있는 길이 있습니다.
주치의 선생님을 찾아가서 굳이 C코드로 바꿔 달라고 설득하지 않으셔도 괜찮습니다.
이유를 설명해 드리자면, 보험 약관에서 말하는 암의 진단 기준은 의사 선생님이 작성해 준 진단서상의 질병코드 하나만 보고 결정되는 게 아니기 때문입니다. 진짜 핵심은 병리전문의가 작성한 '조직검사 결과지'에 나와 있는 소견과 국제질병분류체계 기준입니다.
질문자님이 진단받으신 '직장 카시노이드 종양(신경내분비종양)'은 크기가 0.2cm로 아무리 작고 다른 곳으로 전이되지 않았더라도, 성질 자체가 악성으로 발전할 가능성을 안고 있습니다. 그래서 관련 의학회 기준이나 대법원 판례에서도 이러한 직장 신경내분비종양을 일반암으로 인정해야 한다는 판단을 지속적으로 내리고 있습니다.
따라서 제출하실 때 진단서와 수술기록지, 그리고 무엇보다 영문으로 된 '조직검사 결과지'를 꼭 챙기셔야 합니다. 조직검사 결과지에
Neuroendocrine tumor나Carcinoid tumor같은 단어가 들어가 있다면 일반암으로 다퉈볼 수 있는 확실한 근거가 됩니다.다만 보험사에 서류를 그냥 제출하면 "진단서에 D37.5로 나와 있으니 경계성 종양에 해당하는 일부(10~20%)만 지급하겠다"라고 나올 가능성이 높습니다.
이럴 때는 과거 대법원 판례와 병리학적 기준을 바탕으로 논리적으로 입증하는 과정이 필요한데요, 혼자 대응하기보다는 관련 경험이 많은 전문가의 도움을 받아 손해사정 검토를 거친 뒤 청구하시는 것을 추천해 드립니다. 크기가 작다고 포기하지 마시고 꼭 권리를 찾으시길 바라겠습니다.
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