건강검진 유사암진단 보험금 청구

안녕하세요.
사건사고TV 김지윤 손해사정사입니다.

문의 주신 내용은 건강검진 대장내시경 중 발견된 대장 용종(선종) 에 대해
‘상피내암치료비’ 특약으로 보험금 청구가 가능한지에 대한 부분으로 이해했습니다.

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① 대장 용종과 선종의 관계

대장 용종(polyp)은 대장 점막이 돌출된 병변으로, 이 중 일부는 ‘선종(adenoma)’ 형태로 나타납니다.
선종은 세포의 이형성이 있는 양성종양으로, 오랜 기간 방치될 경우 암으로 진행할 가능성이 있습니다.
즉, ‘선종’은 ‘암 전단계 병변(precancerous lesion)’이지만, 현재 단계에서는 악성(암)으로 보지 않습니다.

 

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② 상피내암(in situ carcinoma)의 정의

상피내암은 상피세포층 내에서만 암세포가 존재하고 기저막을 침범하지 않은 단계를 말합니다.
조직검사(병리결과지) 상 병명이 다음과 같이 표시되는 경우가 이에 해당합니다.

 

■ adenocarcinoma in situ (상피내선암)

■ carcinoma in situ (상피내암)

■ D01.0 코드(대장의 상피내암 코드)

 

이 경우에만 ‘상피내암치료비’ 특약의 지급 요건이 충족됩니다.

 

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③ 선종과 상피내암의 차이점

현재 문의하신 내용처럼 조직검사 결과가 ‘선종(adenoma)’ 으로 확인된 경우에는,
이는 상피내암으로 진단확정된 것이 아니므로 보험약관상 상피내암 진단비는 지급대상이 아닙니다.

 

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④ 보험금 청구 가능성

즉, 이번 사례에서는 ‘용종절제술 수술비’는 청구 가능하지만, ‘상피내암치료비’는 청구 불가로 판단됩니다.

 

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⑤ 조직검사결과지(병리결과지) 검토의 필요성

다만, 조직검사결과지에

■ “고도이형성(high-grade dysplasia)”

■ “상피내암으로 의심됨(carcinoma in situ-like change)”

등의 문구가 포함되어 있다면, 일부 보험사에서는 상피내암과 유사 단계로 인정하는 사례가 있습니다.

따라서 보험금 청구를 진행하기 전에는 반드시 조직검사결과지 원문을 세밀하게 검토해야 합니다.
결과지 문구에 따라 보험금 청구 가능성이 달라질 수 있습니다.

 

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⑥ 수술코드 관련 부분

보험사에서 “진단서에 병명, 병명코드, 수술명, 수술코드, 수술일자가 모두 기재되어야 지급 가능하다”고 안내한 것은
‘수술비 청구 시’의 내부 심사 기준입니다.

대장내시경 중 용종을 제거한 경우라면,
진료기록지나 진료확인서에 “대장내시경하 용종절제술(코드: Q7722 등)”이 명시되어 있다면
수술비 청구는 가능합니다.

 

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⑦ 준비하실 서류 예시

 

■ 진단서 (병명 및 코드 D01 기재되면 좋습니다.)

■ 병리(조직검사)결과지

■ 초진기록지

 

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⑧ 결론

현재 정보만으로는 ‘상피내암치료비 특약’ 지급은 어렵고,
‘용종절제술 수술비’ 청구는 가능할 것으로 판단됩니다.

그러나 병리검사결과지의 문구에 따라 결과가 달라질 수 있으므로,
반드시 조직검사결과지를 첨부하여 전문가의 검토를 받는 것을 권해드립니다.

 

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조직검사결과지 내용을 보여주실 수 있다면,
제가 직접 문구를 분석해 보험사에서 상피내암으로 인정받을 가능성을 구체적으로 판단해드리겠습니다.